周志衡¹，何井华¹，金大年¹，杨远弟²，尹锋²，汪双喜¹，李四琴¹，冯天元¹，

 ^1.南方医科大学坪山医院（深圳市坪山区人民医院）

^2.雅士长华智能科技有限公司

      一、背景与起因

      目前，我国以社区高血压病、糖尿病为代表的慢性病患病率依然逐年上升，高血压病和糖尿病已成为我国主要公共卫生问题，探索高效、易于推广应用的慢病管理模式已经成为当前我国急需解决的问题。近年来，慢病管理新技术层出不穷，但多数还是在传统慢病管理模式的基础上来回打磨，对社区慢性病的精细化个体化管理水平有限，整体管理效果不尽人意。因此，探索行之有效的数字化慢病精细化管理模式变得尤为重要。我们在国家重点研发项目“健康管理应用示范区建设及应用示范效应评估”《主动健康和老龄化科技应对》专项资助下，构建了“互联网+”五师共管社区高血压糖尿病新模式，打造了慢病线上线下管理闭环。本案例对创新我国社区慢性病精细化管理新模式，破译社区慢病管理难题，全面提升社区高血压糖尿病的管理水平与管理效果具有重要的意义。

      二、做法与经过

      本项目在既往开展“互联网+”社区高血压糖尿病健康管理研究的基础上，继续为社区高血压糖尿病为研究对象，针对目前我国社区慢性病患者知识的知晓率、规律服药率和血压血糖控制率低、医患之间的沟通不足、患者自我管理不足、社区慢病管理个性化、精细化管理不足的痛点，开展“互联网+五师共管”新模式 探索。本研究的思路与内容如下：(1)首先借助“互联网+”技术和人工智能（AI）技术，建立“互联网+”的高血压糖尿病信息化系统和健康管理系统；(2)组建社区慢性病管理五师团队[家庭医生团队（医师+护师+药师）、健康管理师、营养师、心理咨询师、运动康复师]。(3)组织本领域的专家制定构建“互联网+”五师共管高血压糖尿病操作流程和规范。(4)通过给患者推广使用“i主动健康小程序”、APP和基于微信辅助慢病管理，推动“互联网+”慢病管理。（5）通过医-政联手、社康与医院联动，对基层慢性病管理实现多方联动，分级诊疗。（6）对试验区的高血压糖尿病患者开展了“互联网+”五师共管精细化干预，有效提高本地区高血压糖尿病患者的管理效果。具体做法如下：

      1.构建“主动健康”小程序与信息平台： 我们创建了国内第一个“i主动健康”小程序（图1）和“主动健康”信息平台（图2，3），实现了居民居家健康检测数据、社区卫生机构信息系统和医院信息系统互联互通。为高血压病糖尿病患者提供日常监测、数据采集、风险评估、人工智能健康管理等多方位服务支持功能。相关测评结果能在社康信息系统中展示，利用全科医生团队对患者进行实时监测与干预。

    同时，本系统含有心脑血管疾病风险评估模型和健康指数模型（图2，3），能实时根据患者的健康状况、生活行为、病情控制情况等，量化评估心脑血管疾病风险评估模型和健康指数。居民可随时了解自身的心脑血管疾病风险评估模型和健康指数，促进其自我管理。

 图1 “i主动健康”小程序界面

图2 “i主动健康”小程序与社区健康服务信息系统对接

图3“主动健康”信息平台界面

      ①试验街道选取：我们选取了坪山区碧岭街道和石井街道作为实施“互联网+五师共管”的街道。

      ②医-政联手：与街道联合制定了街道主动健康服务方案，把主动健康服务内容列入政府重点工作，列出10项主动健康社区工作清单作为年度重点推进的工作。联合举办线上线下主动健康活动：成立健康科普讲师队，定期对居民开展健康培训；成立健康志愿者服务队，培育健康教练；建立健康俱乐部，邀请社区居民参与健康活动；组织医学专家制作科普视频，创建健康社区，营造良好的健康文化氛围。

      ③对社区慢病患者进行“互联网+五师共管”：由全科医生团队对患者提供线上线下结合的精细化管理。同时要求患者每个季度完成一次以上面对面的诊室随访，由全科医生完成患者的病情咨询，体格检查和诊治。对病情控制不良患者，全科-专科联合诊疗，管理流程如下（图4）：

图4 “互联网+五师共管”高血压糖尿病精细化管理示意图

     （6）“互联网+五师共管”流程简介

①患者通过智能血压计、血糖仪检测终端自测血压/血糖，数据将自动传输。② i主动健康小程序和主动健康管理信息平台同时获得检测数据，并自动发送到本人、家属及健康管理师端。③主动健康管理信息平台对患者智能分组、量化测评和管理。④i主动健康小程序为患者和家属提供形式多样的健康教育课堂。⑤五师团队通过线上线下方式对患者及家属进行健康管理（包括用药，饮食，运动，心理辅导、合理作息的健康教育）。⑥患者家属协助督促糖尿病患者在家的服药、饮食、运动干预情况。⑦全科医生实时动态掌控患者的病情，对于血压、血糖控制不良的患者，转诊到专科医生就诊。⑧全科医生与医院专科医生联动，对病情控制不良的患者开展全-专联合诊治与管理。

本管理模式，分强化管理期（1个月）、巩固期（3个月）和持续干预期三个阶段。由五师团队分工配合完成，并根据患者的需要请心血管科医生、内分泌科医生专科医师予以诊治，实现社区首诊，分级诊疗。

       三、成效与反响

       1.高血压糖尿病患者血压血糖控制情况  对在2020年入组并完成了2年干预的2091名高血压患者和888名糖尿病患者进行统计分析。经过2年的“互联网+”五师共管干预，社区高血压患者的平均血压从干预前的148/96mmHg下降到137/82mmHg，高血压患者的血压控制率从51.7%提升到81.2%。糖尿病患者在干预前的平均空腹血糖和糖化血红蛋白分别为7.9mmol/L及8.2%，干预后分别下降为6.4mmol/L及6.3%。血糖控制达标率从42.0%提升到72.99%。提示，“互联网+”五师共管模式对控制患者的血压和血糖有很好的效果。

   2.高血压糖尿病患者体检指标的改变 经过“互联网+”五师共管，高血压患者的体质指数（BMI）、腰围、血尿酸、总胆固醇和血清低密度脂蛋白胆固醇均比干预前下降，有统计学意义（P<0.05)；而糖尿病患者的体质指数（BMI）、腰围、总胆固醇和血清低密度脂蛋白胆固醇在干预后较干预前明显下降，有统计学意义（P<0.05)。

   3.高血压糖尿病患者医疗行为的改善情况  分别在入组时和干预2年后调查患者在过去一个月自测血压血糖情况。入组时高血压糖尿病患者分别有25.4%和26.0%定期自测血压血糖（一周自测一次以上），经过2年的管理，分别有71.2%和69.4%的患者定期自测血压血糖，差异有统计学意义（P<0.001）。我们采用Morisky用药依从性问卷评估入组的高血压和糖尿病患者。经过2年的干预，入组的高血压高血压患者的用药依从性从33.6%提升到 73.30%，而糖尿病患者的用药依从性从36.0%提升到和75.8%，有统计学差异（P<0.05)。（图5A,B）

       4.高血压糖尿病患者生活行为的改善情况   我们对入组患者在干预前后的饮食行为、运动行为、吸烟和饮酒行为进行比较。经过2年的干预，高血压患者的合理膳食行为、规律运动得到明显改善（定期运动率62% vs 35.4%，平衡膳食率85.6% vs 78.5%，吸烟率10.4% vs 14.8%，P<0.05）；糖尿病患者的合理膳食行为、规律运动以及吸烟行为明显改善（定期运动率80.3% vs 40.4%，平衡膳食率88.5% vs 77.4%，饮酒率15.4% vs 29.6%，P<0.05)，而高血压患者的饮酒行为，以及糖尿病患者的吸烟行为改善不明显（P>0.05)，见（图5C,D）。

图5高血压糖尿病患者医疗行和生活的改善情况

    （A: 高血压糖尿病患者在干预前后居家自测血压血糖情况；B：高血压糖尿病患者在干预前后用药依从性情况；C：高血压患者在干预前后的生活行为状况；D：糖尿病患者在干预前后的生活行为状况）

        5.我们构建的《“互联网+五师共管”社区慢性病管理技术》被国家卫生健康委员会评为2023年《国家卫生健康技术推广项目》，正在全国推广应用。

       6.我们的案例《“DPCC+主动健康”糖尿病防治管理坪山样板》被评为2023年度中国疾病预防控制中心糖尿病防治优秀案例。

       7.我们构建的“互联网+”五师共管社区慢病新模式于2023年被评为广东省卫健委20个医疗卫生典型案例，在全省通报表彰。

      8.本案例相关内容取得了系列科研成果

   ①本课题组研究相关的内容成果已获得国家实用新型专利授权一项：一种健康信息管理平台.授权号：CN2018004403 U。（发明人：周志衡，何井华，金大年，吴江，冯天元）。

   ②2022年7月，周志衡，黄志杰，陈宝欣，吴江，何井华.“互联网+“社区高血压三方共管健康管理模式构建与应用研究，第九届中华医学会全科医学分会。

   ③2023年8月，周志衡，“Effectiveness of a digital and community-based intervention to promote healthy lifestyle, weight and blood pressure control among patients who are obese with hypertension and dyslipidemia: A randomized clinical trial”被第32届国际卫生保健与公共卫生大会和交流（举办地加拿大温哥华）

   ④2023年9月，Zhiheng Zhou, Jinghua He, Danian Jin, Siqin Li, Jiang Wu, Shuangxi Wang, Yang Zhang, Tianyuan Feng.Effectiveness of a Internet-based interventions to promote healthy lifestyle and blood glucose control among community patients who are diabetes with dyslipidemia: A randomized clinical trial. 中华医学会全科医学年会，2023，北京。

   ⑤2023年9月，李四琴，汪双喜，金大年，周志衡，等.“互联网+”早期高血压糖尿病纯生活方式干预模式构建与应用.中华医学会全科医学年会，2023，北京。

   ⑥2023年9月，黄志杰，周志衡.“互联网+”社区重点人群体检模式的构建与效果分析，2023，北京。

    （9）本项目相关的成果得到主流媒体（健康报、南方日报、南方都市报、深圳晶报、深圳特区报等）追踪报道。

       四、经验与启示

当前，慢性病精细化管理已经成为慢病管理的热点，其中包括用药的精细化管理和生活行为的精细化管理。本项目，在联动全科-专科开展药物治疗精细化管理的基础上，通过培养五师团队[家庭医生团队（医师+护师+药师）、健康管理师、营养师、心理咨询师、运动康复师]，为患者提供营养干预、运动干预和心理干预开展精细化管理。实践证明，五师共管比单纯的家庭医生团队健康管理更有效，更得到患者的认可。同时，项目组参考了国内外“互联网+健康”的相关做法，研发了国内首个“i主动健康小程序”和主动健康管理信息平台，以此工具，辅助社区五师团队开展慢性病健康管理。我们的小程序与信息系统已经与深圳市社康信息系统、坪山人民医院信息系统对接，能有效收集患者自测自填信息与患者就诊信息，实现实时监测与管理患者，及时指导与转诊，极大地提示了慢病管理的效果。

与目前我国基层卫生服务机构靠大量的人力物力进行社区高血压糖尿病的随访和健康管理比较，本项目的技术更能有效提升管理效率和效果，应用“互联网+”五师共管技术能增强医患之间的互动、医护人员能及时、动态有效地掌握患者的情况，给予个性化、精细化的指导，特别是对患者的营养处方、运动处方的制定与执行更具可操作可推广性。在管理中，能吸收患者家属加入其中，共同协力管理患者的血压、血糖和生活行为状况。因此，本做法做得在我国基层慢病管理中推广应用。