1.资料与方法

     1.2纳排标准

  （1）纳入标准：患者均可以正常地和人进行语言、情绪表达；数据资料均较为完整；同意后续的跟踪调查。

  （2）排除标准：存在生活不能自理的患者；合并恶性肿瘤或者癌症患者；依从性较差无法配合医护人员管理者；不会使用智能或者电子设备者；存在狂躁症或者抑郁症者；研究期间参与其他医学项目者。[2]

     1.3方法

     CG组-常规慢性病管理。患者在医院内接受疾病治疗，给予患者实施科学健康教育，教育方法可采用传统面对面，一对一方式。发放慢病控制手册，讲解治疗注意事项。病情控制稳定患者指导患者出院，出院后在患者知情的情况下记录患者联系方式，引导患者加入微信群，定期实施慢性病知识推广，定期在群内进行打卡，保证慢性病患者病情控制的稳定性。

     QY组-基于家庭医生签约服务的慢性病管理模式。主要内容：（1）建立健康档案，对本组慢性病患者均为其建立健康档案，档案内部记录患者个人信息及疾病情况及体征状态等，确保医生工作站能够在开展医疗服务过程中即刻使用，为慢性病患者实施动态化管理策略。（2）门诊预约服务，积极为慢性病患者提供就医指导服务，了解患者身体状态，评估患者风险因素，对其慢性病控制干预方案实施制定，明确护理计划。为患者提供膳食指导及心理咨询指导。（3）免费健康体检，结合公共卫生服务规范，对本组慢性病患者提供1次免费的健康体检，其内容需要完全覆盖血压、心电图检查、Ｂ超、胸片、眼底检查、尿糖检测等，对上述检验指标实施纸质落实，记录在患者健康档案内部，用于患者个性化健康指导措施的制定与完善。（4）健康训练，利用电话随访，家庭访视及互联网平台等渠道了解患者日常慢性病控制行为，给予其科学全面的健康指导。a血压、血糖监测，教会患者日常生活如何自我血糖监测，对血糖及血压浮动较大的患者及时给予治疗指导，如药物使用，生活控制等。b饮食干预，慢性病行患者消化功能较弱，食物摄入过多则可能导致胃肠功能负担出现消化不良。家庭签约医生需按照《中国居民膳食指南（2022）》中内容规范患者饮食。C生活干预，日常生活中，结合慢病患者疾病种类及程度，指导其适当进行身体锻炼，科学合理的运动能够对自身机体抵抗力进行提升，讲解高血压，高血糖，高血脂等对自身病情控制的影响，为患者提出干预措施。[3]

     1.4观察指标

  （1）对比CG组、QY组慢性病控制有效率。病症完全消失患者正常生活为显效；存在部分病症但不影响日常工作生活为有效；不符合显效与有效判定为无效。总有效=1-无效率。

 （2）对比CG组、QY组血压、血糖、血脂情况。对患者血压包括SBP 和 DBP 指标；血糖包括 PEG、2hPG、HbAIc 指标；血脂包括 TC、TG、HDL、LDL 指标。

 （3）对比CG组、QY组自我管理能力。包括规范饮食、科学运动、安全用药、定期复查。分数0-25分，越高管理效果越好。

 （4）对比CG组、QY组满意度。医院自评分为满意，基本满意，不满意。满意度=1-不满意度。

     1.5统计学分析

统计学版本：SPSS22.0，计数资料：[n(%)]，χ2检验，计量资料（±s），t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

     2.结果

     2.1CG组、QY组慢性病控制有效率

    慢性病控制有效率（%）：QY组（90.00%，45/50）＞CG组（70.00%，35/50）χ2=6.250，P=0.012＜0.05。[4-5]

     2.2CG组、QY组血压、血糖、血脂情况

     血压指标（SBP、DBP）；血糖指标（PEG、2hPG、HbAIc ）血脂指标（TC、TG、HDL、LDL）：QY组优于CG组，P＜0.05，见表1：

     2.4CG组、QY组满意度

     满意度（%）：QY组（94.00%，47/50）＞CG组（76.00%，38/50）χ2=6.353，P=0.012＜0.05。

     3.讨论

     在人口老龄化加剧的背景下，慢性病问题被社会广泛关注，统计发现，有超过70%老年群体存在1种或者超过2种慢病疾病，且数据存在增长。不仅加剧患者身心负担，对社会也产生较大影响。[6]家庭医生签约服务作为现代化医疗服务模式的，其通过签订合同，使患者医生进行长期稳定关系的建立，家庭医生对患者病情进行服务，为患者实施个性化及差异化指导，实现慢性病患者病情监测和跟踪，实现动态化干预与治疗。

   基于家庭医生签约服务的慢性病管理方法的实施，能够从多方面给予患者健康指导。为患者建立个人档案，提供门诊预约服务、免费健康体检服务，健康指导服务等，使患者慢性病控制效果更加理想。此次研究发现慢性病控制有效率QY组＞CG组，提示慢性病患者实施基于家庭医生签约服务的慢性病管理病情控制效果更为理想。通过免费体检，发现患者血压，血脂，血糖等指标控制理想，主要是因为在病情控中，定期对患者实施病情评估，了解危险因素，为其制定控糖，控压措施，维持患者生理指标正常。良好患者自我管理能力是提升慢性病控制稳定的关键措施，利用基于家庭医生签约服务的慢性病管理方法家庭医生能够给予患者科学病情控制管理，从生理及心理上同步实施，可使患者规范饮食、科学运动、安全用药、定期复查，避免病情稳定。而且从满意度角度进行分析，发现慢性病性患者使用基于家庭医生签约服务的慢性病管理后，满意度水平较高，提示基于家庭医生签约服务的慢性病管理具有较高的可行性价值。

     综上所述，慢性病作为目前发生率较高的疾病，对患者身体健康危害较大。加强慢性病控制管理能够有效避免病情进展。实施基于家庭医生签约服务的慢性病管理可对慢性病控制成功率进行提升，实现血压，血糖，血脂控制稳定，提升患者自我管理水平及满意度。[7-8]

参考文献：

[1]邵佳佳. 中医医联体家庭医生服务模式在老年慢性病管理中的实践[J]. 中医药管理杂志, 2023, 31 (23): 130-132.

[2]牛路瑶, 营心语, 张树琴, 安志新, 季婧雅, 刘跃华, 高月霞. 价值共创视角下糖尿病社区管理模式实践与思考[J]. 中国全科医学, 2024, 27 (05): 563-569+588.

[3]湛佩诗. 家庭医生团队对社区慢性病健康管理模式构建与效果评价[J]. 婚育与健康, 2023, 29 (18): 187-189.

[4]周肖华, 叶玉清. 家庭医生签约制度下药学服务在社区老年慢性病患者疾病管理中的应用效果观察[J]. 中国实用医药, 2023, 18 (18): 159-163.

[5]唐志红. 护士主导型老年慢性病协同管理模式构建及实证研究[D]. 安徽医科大学, 2023.

[6]李进, 赵宁, 顾梅, 李丹慧, 张海燕, 杨佳. 基于利益相关者理论的农村慢性病协同管理策略研究[J]. 卫生软科学, 2023, 37 (08): 13-17.

[7]张欣萍, 韩淑淼, 王一诺, 陈柏旭, 郭扬, 刘欣. 康护慢性病需“医院-社区-家庭”三位一体[J]. 家庭生活指南, 2023, 39 (07): 185-187.

[8]王媛. 基于优劣尺度法的慢性病患者社区卫生服务偏好研究[D]. 山西医科大学, 2023.