一、背景介绍

       随着健康中国战略的深入推进，基层卫生健康事业的高质量发展显得尤为关键。本案例聚焦于广州市白云区基层卫生健康事业的创新实践，特别是在卫生站的巡诊服务、夜诊的开设；医疗机构服务延伸开进养老机构；不用再往医院跑，居家就能实现腹膜透析；中医药服务能力提升以及家庭医生服务等方面的积极探索与成效。

二、创新实践

     （一）卫生站巡诊服务与夜诊开设

      巡诊服务：钟落潭镇卫生院组织医疗队伍定期巡诊服务，深入到收编卫生站，为老年人、残疾人等行动不便的群体提供上门巡诊服务。巡诊团队包括医生、护士，为居民提供常见病、多发病的诊疗、健康咨询、慢性病管理等服务。值得一提的是，钟落潭镇卫生院“空中药房”服务已覆盖7个村，熬好的中药可以直达村口。我们先经过下沉的中医医师望闻问切等中医诊断手法为村民们确定病症，再为有需要的村民开具中医药方，通过后台同步到总院药房。药房制作完成后，可以集中配送至村口，实现中医全流程诊疗闭环。

      夜诊开设：为满足居民夜间就医需求，我院率先在收编的竹一村卫生站开设夜诊服务。夜诊时间通常为晚上5点至9点，涵盖内科、外科、中医科等全科型服务。居民无需预约，可直接前往就诊，满足群众下班后夜间就诊的需求。

    （二）医疗机构服务延伸开进养老机构

      钟落潭镇卫生院通过在白云区社会福利服务中心设置医疗服务延伸点，提供“嵌入式”医疗卫生服务，属区内首创的合作模式。镇落潭镇卫生院率先将医疗延伸点作为医院临床科室进行管理，由医院派驻专业医护人员，提供嵌入式医疗服务，医疗查房、巡诊、治疗、慢病管理与医院同质化，落实一般诊疗在中心，住院治疗到医院无缝连接。

      该举措切合国家卫生健康委等11部门联合印发的《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》（国卫老龄发〔2022〕25号）文件精神，打造医养结合新模式，助力医养结合高质量发展。

      医疗延伸点开设后，钟落潭镇卫生院医护团队常驻福利中心，可以24小时为长者们提供专业的医疗护理服务。平日里，医护团队还会指导长者练老年人健身操，锻炼手指和脚部肌肉，把养生知识渗透其中，丰富长者的疗养生活。

     （三）居家腹膜透析服务

       钟落潭镇卫生院作为CHAPD示范体系建设基层站点，依托国家肾脏病临床医学研究中心（南方医科大学南方医院）为示范中心，积极推进居家腹膜透析治疗示范体系建设项目（CHAPD），规范实施自动化腹膜透析治疗和后续的健康管理工作，结合基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，加强对肾脏病等慢性病患者的健康宣传和预防指导，提升居民健康素养，使慢性肾脏病患者实现透析不出镇（村）。患者入组后，站点将提供智能化腹膜透析设备（APD机）供患者居家免费使用，可通过CHAPD智能管理服务平台实时监测患者在家中腹膜透析的全过程。同时，将提供定期随访和检查，如患者在透析过程中出现不适，可通过绿色通道双向转诊。

同时我院提供腹膜透析液送货上门服务，为患者提供了便捷。

    （四）中医药服务能力提升

人才引进与培养：我院积极引进中医药人才，加强中医药专业人员的培养和队伍建设。同时，大力弘扬中医药文化鼓励科室开展中医药服务，提高中医药在基层卫生健康事业中的地位和作用。

中医药特色诊疗：结合中医“治未病”的理念，开展中医健康养生讲座和中医体质辨识服务。推广中医药在慢性病管理、康复治疗等方面的应用，形成中医药特色诊疗服务品牌。

      中医药科普基地：科普基地建设不仅是草药展示的窗口，更是一个教育和体验中医智慧的场所。可供来院群众参观学习，基地秉持"爱中医，信中医，用中医"的理念，推动了中医药文化的普及和发展；我院与周边高校如华南商贸学院、广州科技职业技术大学等签订校外实习实训实践教学基地合作协议，中医药科普基地作为药学专业学生实习现场教学场地，也是钟落潭镇中小学现场科普场所，丰富了中医药文化教育内容和活动形式。

      中医药基地的建设，激发公众对传统医学的兴趣，增进了对中医药在健康生活中作用的认识，同时，也为中医药专业人士提供了一个深入研究和实践的良好环境。这里，是一个连接过去与未来，传统与现代的桥梁，致力于中医药文化的保护与创新。

    （五）家庭医生服务

      签约服务：我院贯彻落实白云区全面推行家庭医生签约服务，通过下乡宣讲，义诊活动，与村居紧密联动由村居出资为村民集体购买家庭医生服务的形式，大力的推广家庭医生服务。院内不断优化团队成员，与群众建立微信群，鼓励居民与基层医疗机构建立稳定的医疗服务关系。家庭医生团队为居民提供个性化的健康管理服务，包括健康咨询、健康监测、疾病筛查等。

      健康管理：家庭医生团队通过定期随访、健康监测等方式，及时发现和干预居民的健康问题。同时，为居民提供健康教育、健康指导等服务，提高居民的健康素养和自我管理能力。有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰，不正是每一位医者的初心吗？家庭医生并不能逆天改命，专业的“唠叨”、定期的随访、上门的护理，让每一位病友、长者，意识到他们，没有被放弃，仍有人惦记与在乎，无论是疾病还是晚年，仍能有尊严的生存。

    （六）借力紧密型医联体 共创慢病健康管理新模式

钟落潭镇卫生院作为基层医疗卫生机构，承担全镇国家基本公共卫生服务项目，需要为辖区内的高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供国家基本公共卫生服务，解决医疗机构功能定位不同与居民就医习惯的矛盾，保障国家基本公共卫生服务项目人人享有的权利，我院自2020年起，借力紧密型医联体，打造慢病健康管理新模式。

      通过顶层部署，上下联动，全院参与；分析形势，结合实际，寻求合作；强化沟通，信息互通，巩固成果。通过以上具体工作做法，我镇慢性病健康管理取得了相应成效，一是极大程度上解决了区域难题，保障竹料片区、良田片区大部分慢病患者享受国家基本公共卫生服务的权利，据初步统计，2023年共有4681名慢病患者（其中高血压患者3212名，2型糖尿病患者1469名），占全镇慢病管理人数的36.97％；二是实现了资源整合，有效减轻了镇卫生院人力不足与区域过大的矛盾压力。

三、成效与启示

       通过上述创新实践，钟落潭镇卫生院在提升服务质量、增强服务能力、满足居民健康需求等方面取得了显著成效。居民对我院医疗服务的满意度不断提升，推动了基层卫生健康事业的高质量发展。同时，白云区的创新实践也为其他地区提供了有益的借鉴和启示，推动基层卫生健康事业在全国范围内的均衡发展。

广州市白云区钟落潭镇卫生院