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打造医防深度融合的慢性病全周期管理 ——浙江省义乌市中医医院医共体北苑院区慢性病一体化中心一站式服务建设实践

作者：浙江省义乌市中医医院阅读: 417 次来源：基层卫生人才工作委员会

摘要：随着社会经济发展水平的不断提高，高血压、糖尿病的患病率呈逐年上升的趋势，而且普遍存在知晓率低、治疗率低、控制率低的现状。浙江省义乌市中医医院医共体北苑院区（以下简称“北苑院区”）根据《浙江省基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊建设标准和服务规范》要求，率先在义乌市成立了首家集“取号、诊疗、签约、缴费、检查、检验、取药、随访、宣教、转诊”为一体的综合性慢性病服务中心，积极探索基本医疗与公共卫生服务的进一步融合，深化高血压、糖尿病全周期健康管理分级诊疗制度的改革。

一、基本情况

北苑院区位于义乌市西城路418号，辖区面积36.6平方公里，辖区人口约24万，常住户籍人口约7.7万，临近高速公路路口、火车站、民航机场、国际商贸城，是多条交通要塞的汇聚点，地理位置优越，文化底蕴丰富，是宜商宜居的好地方。

院区占地面积19.9亩，建筑面积1.5万㎡，核定床位130张。开设全科医疗科、康复医学科、中医科、内科、外科、妇产科、儿科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、医学检验科、医学影像科、心电图室、西（中）药房、内镜室、手术麻醉科等20余个临床与医技科室，配有预防接种门诊、儿童保健门诊、孕妇保健门诊、健康教育科等公共卫生科室，设综合病区、康复病区、妇产科和外科4个病区。

院区共有在职职工283名，其中正式在编155名，协议人员128名，卫技人员234名，占比82.7%。中级职称及以上卫技人员比例为57.3%，其中正高级职称10名，副高级职称39名，中级职称87名。

二、工作开展具体做法

（一）建设一个慢性病一体化服务中心

1.布局优化整合。北苑院区于2021年2月建设启用两慢病（高血压、糖尿病）一体化中心（以下简称“慢病中心”），位于门诊3号楼二楼，用房面积约300㎡，环境温馨舒适，功能齐全，使用统一的徽标LOGO和标识标牌（详见附件），区域内设有诊前医疗服务区、候诊区、慢病药房、检验检查区。

2.设备功能集成。慢病中心配有荷兰飞利浦CT、美国GE彩超、德国西门子彩超、日立全自动生化仪、动态血压、动态心电图、皮下脂肪检测、神经传导检测、动脉硬化风险评估、血动图检查、睡眠呼吸监测仪、体位反搏治疗，并依托医共体牵头单位开展血管造影、运动平板试验等先进诊疗设备。配套有50张床位的综合病区。

3.技术力量雄厚。慢病中心专家团队卓越、技术力量雄厚，长期邀请浙一医院、浙江省人民医院、浙江医院知名专家门诊坐诊带教和教学查房。配有医护人员共14人，其中主任医师3人，副主任医师5人，主治医师4人，专科护士3人。

（二）提供“诊前、诊中、诊后”一站式诊疗服务

1.诊前信息采集完善。由专科护士引导患者进行取号，患者在候诊室等待叫号期间对其进行中药茶饮功效等宣教并给予免费品尝，让患者观看宣教视频，同时进行血压、身高、体重测量，资料收集及个体化的健康宣教。

2.诊中问诊检查温馨。由专科护士陪同检查，医生根据患者临床症状、检验结果、危险因素等进行量化后分级分类评估。

3.诊后闭环随访管理。进行用药指导、生活方式干预、资料录入，并对患者进行“三色五心”分级管理随访。以医护组合签约服务团队为基础，实现专科医师与社区责任医师弹性管理的新模式，通过对居民提供健康登记、评估、管理、干预，以及协调转诊、康复指导、中医健康处方等随访服务，为百姓提供诊疗、宣教、签约、随访一体的便捷、优质、高效的综合服务。

（三）首创“三色五心”全周期健康管理模式

根据《国家基层高血压、糖尿病防治管理指南》、《浙江省基本公共卫生服务规范》，北苑院区自行设计了“三色五心”全周期健康管理模式。依据高血压、糖尿病患者心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况、影响预后的因素等确定心血管总体风险，量化评估预后危险度实行分层管理（详见附件1）。

北苑院区还探索医防融合连续服务和分级诊疗协同发展。对首次确诊的慢性病患者，专科护士依托“IHEC/MMC信息管理系统”调阅该患者的基本信息、诊疗信息、个性化干预指导信息进行审核和上报工作。对辖区新发现患者，2周内由接诊医生进行电话随访，制订动态监测管理计划，包括用药不良反应、用药时间及频率、个性化生活方式干预、诊间回访时间、家庭自测血压注意事项等，及时掌握患者遵医嘱依从性情况。对随访3个月后血压、血糖控制稳定的患者，移交给管辖责任医生团队跟踪随访。

此外，还对辖区慢性病患者每季度进行联村健康讲座，至少开展每年一次以上的高血压、糖尿病俱乐部活动，采取群体性干预措施。充分利用心血管高危筛查项目及高脂血症管理项目的开展，由签约团队有计划地安排相关检验检查项目，适时进行综合评估和跟踪随访，引导慢性病患者的自我健康管理，促进全生命周期健康。

（四）探索“中西医结合”相融参与慢病防治

充分发挥中西医结合优势，提供个性化中医药治疗服务项目，包括预防和行为干预、中医适宜技术的应用、中医药养生保健、中医护理等服务。如提供降压、降脂、降糖茶饮；提供耳穴埋豆、耳尖放血降压等中医适宜技术；与中医科联合辩证中药治疗、针灸疗法降压；推广患者穴位贴敷、经穴体外反搏调理睡眠、辅助降压、改善血管内皮功能，及中药包泡脚方调理活血化瘀等适合家庭开展的中医适宜技术。

（五）借力“数字化赋能”推进医防深度融合

依托His诊疗系统增加慢病管理诊前随访功能，由预检分诊护士首先对就诊患者进行基础信息采集录入，包括身高、体重、心率、血压、血糖等指标，信息自动转入诊间系统，方便接诊医生动态掌握患者情况。同时，纳入慢病管理的患者在诊前服务区预检分诊护士处就可以完成诊前随访，有效利用数字化技术，将慢性病管理和医疗服务相融合，形成一个完整的医防融合服务闭环，明显提升诊间随访管理效率和管理质量。

三、建设成效与专科影响力

（一）改善患者就医体验，明显提升服务满意度。

慢性病一体化中心自成立以来，老百姓可以直接享受取号分诊、制卡缴费、检查检验、取药、随访等一条龙服务。解决了原先老百姓来就诊，先要在门诊一楼挂号，再到二楼专科门诊取号就诊，诊毕后再到一楼药房取药的一系列不方便问题。人均就诊时间由原来需要30分钟以上，缩短到目前20分钟以内完成，有效地为患者赢得了候诊时间，优化了整个就诊流程，切实改善了老百姓的就医体验，提高了患者的再次就诊率和满意度。

（二）改善慢病诊疗服务，明显提升患者依从性。

慢病一体化中心自开展以来已规范纳入“三色五心”管理人数达5000余人，高血压临床路径规范管理率达95%以上。已完成3000余例高血压、糖尿病患者的高危全套筛查检测，均达到不同程度的危险因素，让慢性病患者对高血压、糖尿病有了更直观的认识，也加大了患者对干预和治疗的依从性，依从率达95%，高血压规范管理率达75%，糖尿病规范管理率达70%，同时更进一步促进医患之间的配合度。

（二）改善健康管理模式，明显提升基层就诊率。

自慢性病一体化中心成立以来，截止目前门诊人次达424004人次，同比增长25.46%，其中域外病人就诊率＞60%；医疗业务收入达1000余万元，同比增长19.92%；年门诊人次达到院区总诊疗人次的40%以上，门诊收入超过院区总收入的50%以上；年住院人次达3140人次，住院人次和住院收入均达到院区总人次和总收入的50%以上。

（四）改善慢病内涵服务，明显提升专科影响力。

1.2022年5月，慢病中心通过心血管疾病管理能力评估与提升工程总部专家初步资格会评，北苑院区成为义乌市内首家心血管疾病管理能力评估与提升工程“国家标准化高血压管理中心示范中心”，也是浙江省内唯一一家获此殊荣的基层医疗机构。

2.2023年4月，首次荣获“全国心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目2021年度先进单位”称号。

3.2024年2月，荣获“义乌市2023年度综合评价五星级医院”称号。

4.2024年4月，荣获“浙江省心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目2023年度高血压管理先进单位”称号。

5.北苑院区还多次接待新闻媒体和报社对慢性病一体化中心建设的宣传报道，吸引了多批周边兄弟单位前来经验交流与学习，为实现全省范围规范化建设慢性病一体化中心奠定了基础。

四、建设成果助力科研能力

1.利用慢性病一体化中心就诊巨大的门诊量及相关的一些危险因素调查、检验、检查等数据资源，北苑院区在近5年发表相关论文6篇。

2.2020年成功立项了义乌市科技局课题项目——《颈动脉斑块形成危险因素调查及干预研究项目》。

3.2024年成功申报了金华市科技局课题项目——《增强型体外反搏对老年人高血压的影响》和《血流动力表型分型指导下的老年清晨高血压降压研究》。

4.除申报科研课题外，还参与《国家卫生部心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目》和中国医学科学院阜外医院开展的《药物干预减少血压130-139/80-89mmHg人群心血管事件》研究。

5.自慢性病一体化中心成立以来每年成功举办《基层心血管疾病防治》等相关内容的义乌市市级继续教育项目，深受兄弟单位同行的认可，纷纷前来参加继续教育培训班。

五、下一步工作探索

（一）做深做宽“慢性病一体化”延伸服务。提升慢性病服务内涵，做精专科，细化亚专科，分别设立青少年高血压亚专科、更年期高血压亚专科和糖尿病专科。推动心脏康复中心建设，开展继发性高血压筛查，并建立与上级医院的协作机制，为患者提供连续、协调的医疗服务，形成慢性病管理合力，进一步降低高血压和糖尿病引起的并发症及致残率，提高慢性病患者的管理质量和生活质量，真正实现三级预防。

（二）做细做实“慢性病一体化”健康管理。进一步推动慢性病管理信息平台，打通HIS系统与随访管理系统，实现对慢性病患者的病情监测、随访管理、健康教育等全程管理的信息共享和互通。同时开发信息功能，利用大数据、人工智能等技术手段，对慢性病管理进行智能化分析和预测，为制定更加科学的管理策略提供依据。

（三）做精做足“慢性病一体化”特色研究。随着医学模式的转变和人口老龄化的加剧，传统的医疗服务已无法满足慢性病患者的需求。通过加大对学科建设的人员、资金及设施设备的投入，鼓励和支持新技术新项目开展，利用临床试验、社区调查等方式，收集真实可靠的数据，评估一体化管理的效果，促进学术科研能力提升，注重学术成果的转化应用，打破课题从零到有的突破，不断探索创新慢性病一体化管理研究，为慢性病患者提供更加全面、精细的服务。

附件1：慢性病患者“三色五心”分层管理表