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浙江省永康市中医院医共体在基层医疗体系建设方面的具体举措

作者：梅淮军阅读: 295 次来源：基层卫生人才工作委员会

近年来，中医院医共体建设工作紧紧围绕同质化建设，通过八大中心的垂直管理，促进行政管理、医疗质量及公共卫生服务等各方面工作上的融合，把总院的医疗资源、技术优势和分院公共卫生服务工作特长等有机的结合起来，把医共体从“形同”全面推向“神同”。

一、管理融合--“绩效分配改革”激发了员工的潜在能力

人事薪酬制度改革牵涉到基层一线人员核心利益。医共体进行制度改革的核心是“三个坚持、三个有利于”原则：一是坚持规范分院领导班子自由裁量权原则，有利于提高职工月收入；二是坚持依据标化当量计算原则，有利于向基层一线倾斜；三是坚持各科室工作职能交叉互补原则，有利于减少不同科室间差距，适应当前基层一人多职现状。

为此，医共体配套建立了“7+3”考核机制：即从基本医疗、公共卫生、财务管理、综合管理、医共体重点工作、医保管理、基层医疗卫生事业附加项目等7个方面合理拉开分配差距，体现优绩优酬，多劳多得。与此同时，建立工资结构“三个一”模式：一是“一保一增”，即保留原工资结构中的二资四贴（岗位工资、薪级工资、生活补贴、岗位津贴、工龄补贴、护理津贴），增加每月预发1000元奖励性绩效）；二是“一责一买 ”，即落实公共卫生责任机制，把政府出资购买服务部分按标准当量进行标化，依照服务数量和质量进行考核后按协定当量价格进行购买，确定各分院综合考评责任，合理确定标化工作当量；三是“一创一发”，即允许鼓励医疗服务增加值，将家庭医生签约服务、康养疗护和健康体检作为创收一块的范畴，予以作为另一块绩效计算发放。

六家分院形成了综合目标管理绩效考核、班子成员绩效考核、医共体基本服务项目标准工作当量评价等三方面的绩效评价综合系统。建立“三级”考核机制：一级是市卫健局、医保局负责对市域内医共体工作进行绩效考核；二级是医共体负责制定并细化医共体内部绩效考核标准，对医共体内的基层医疗卫生机构考核；三级是分院对其工作人员、所属的服务站、村卫生室人员进行考核。考核结果作为财政投入、奖励安排、职务任免等重要依据。

二、医防融合“1+1+X家庭医生签约”满足了不同的需求

从2019年9月底开始，为推进契约式家庭医生签约服务工作，医共体推出了“1+1+X”（1个基层全科医生签约团队+1名中医生+若干名相应疾病所需专科医生）家庭医生团队签约服务模式。为保证专科医生们责任心和提高工作积极性，专门制定了《专科医生标化工作当量考核方案》，明确专科医生的职责，提供了专科医生工作量的计算依据。

签约服务新模式增加了中医生和专科医生的服务，增加了签约服务的含金量，提高了居民签约积极性及满意度；专科医生参与面访工作，解决了部分慢性病患者特别是山区老年患者由于看病不方便导致慢性病控制率不高的问题，有利于提高慢性病的规范管理率；专科医生与签约医生的高频率工作互动，加快了医共体优质医疗资源的下沉融合，能够在基层解决的问题在数量和质量上得到了两提升，在基层不能解决的问题通过双向转诊系统到总院，经总院处置平稳或者康复后转回分院。

三、中医药融合 “一体化服务”让民众有了更多中医药获得感

医共体建设，进一步促进了2017年开展的“中医药一体化”互联服务工作。该服务是以永康市中医院为中心，各乡镇卫生院、村卫生室为分点，完善从开药、抓药、煎药、寄送到家的一体化工程。实现永康市民看中医不用跑、城乡共享中医药、中药免费配送的目标。覆盖市域内15家镇街区卫生院、2家民营医院以及208家服务站、村卫生室，受益人口达96余万人。截至2024年5月底，共计处方32万多张，其中中药饮片处方269385方，中药颗粒剂处方59624方。已开中药处方卫生室和社区卫生服务站达99家。

永康市医共体下中医药服务体系建设主要有三方面措施：一是在“服务体系”上健全完善。全市15个基层卫生院按标准完成中医馆建设，组织24名基层中医师跟师学习、组织213名“西学中”学员分批学习，唐先分院2023年完成全市首家旗舰中医馆创建；二是在“体制机制”上有所创新。以统一的中药房替代各基层中药房，分流、转岗基层人员。通过智能诊疗系统和会诊系统，提升基层诊疗能力；三是在“信息建设”上突破。中医智能诊疗系统可通过综合分析产生“智能药方”，满足不同层级医生需要。开发远程会诊系统，实现基层中医药服务联网全覆盖，各科专家可与基层医师实时远程视频会诊，面对面交流病情，给出合适诊治方案。

四、院科融合 “一人结对一分院”使总院与分院间良性互动

、一人结对一分院’新模式，在全消化道肿瘤筛查工作中首先应用，由总院消化内科医生分别结对各分院，核心是总院消化内科的专科医生将服务端口前移、后延，前移是指与分院医生共同开展问卷调查、Hp检测、FIT检测等工作，后延则是会同分院做好追踪随访，诊断治疗，确保筛查工作全程落实到位。

2019年刚开始消化道肿瘤筛查时，顺应度不足、镜检率偏低、检出率偏低。有了总院专科医生的“加持”，遇到群众“不想查不去查”、“不知道该不该查”等问题，由总院医生面对面答疑解惑。完成镜检后，总院医生到分院坐诊时面对面反馈，给出后续的治疗方案。该模式取得良好效果，已经推广到总院妇产科、泌尿外科、呼吸科等各科室，在慢阻肺筛查、前列腺癌筛查、二癌筛查等工作以及医共体同质化建设中发挥着重要作用。

五、全专科融合 “全周期闭环机制”丰富两慢病管理内涵

以高血压、糖尿病“两慢病”综合防治为突破口，探索医防融合大数据共享平台建设，构建了“医共体-社区-家庭”三位一体的慢性病全周期管理模式。签约医生、责任医生、两慢病首席医生、专科医生、中医师参与的“五合一”团队是两慢病全周期健康管理分级诊疗改革工作的实施主体。签约医生、责任医生负责两慢病患者、高危人群的筛查发现、日常慢病随访监管、上报申请；两慢病首席医生、专科医生、中医师负责对辖区内签约医生、责任医生上报的两慢病患者、高危人群进一步诊断、分级诊疗、制定个性化方案、双向转诊、培训、宣教等工作；通过对两慢病患者和高危人群实行血糖值及血压值的院内外数据管理，形成全周期健康管理的闭环机制。

总院为分院培养了12名两慢病基层首席医生，分别与总院专科联合成立了“两慢病一体化门诊”，开展中医药服务包推广、中医适宜技术等服务，为“两慢病”患者实行中医保健调理处方和药物处方的双处方制，强化“未病先防、既病防变、愈后防复”中医治未病特色。截至目前，辖区158个行政村，老年人40581人，管理高血压患者28658人，控制率71.68%；管理糖尿病患者6562人，控制率58.83%，与往年相比，各项指标稳步提升。

为打通医共体建设最后一公里，2024年5月，中医院医共体村卫生室一体化管理工作规范制定，贯彻了基层卫生健康工作重点任务，按省规范化村卫生室考核细则标准要求建设，进一步加强了村卫生室管理，向社会公示上班人员、工作时间、联系电话，推进优质医疗卫生资源向乡村延伸，提高村卫生室服务水平。

小结

几年时间，中医院医共体以学科建设为抓手，通过打造中医药慢病管理、双向转诊、远程会诊新平台，通过全专科联合门诊、联合病房、联合慢性病和癌症筛查等具体项目工作，以开展教学查房、讲座、带教门诊、业务培训、联合随访等多种互动形式，推动了6家分院“一院一品一出彩”特色发展，强化落实了县域医共体乡村卫生一体化规范管理。提升了分院和村卫生室的业务技术水平和同质化建设，提高了基层就诊率。已初步形成相对清晰的县域医共体建设思路。

医共体建设现阶段存在问题及下一步工作思路

一、医保政策有待完善

是医保门诊APG支付实行，增加了门诊运营的压力。由于对相关政策的理解、执行偏差，导致医保支付的扣费增加，在基本医疗业务尚未完全回暖，中药去利润化的情况下，大大加重了门诊医疗业务开展、增加盈余的压力。主要影响有：（一）是地级市医保全市统筹，在地级地区范围内报销比例差异不明显，导致病人外流增多，异地就医费用增长明显，也不利于县域就诊率的提升；（二）是脑血管意外后遗症病人针灸、推拿等中医理疗不再纳入特病报销，村卫生室中药饮片不纳入医保，对中医药处方金额由原先的均贴处方不超过50元，调整为每张处方均贴费用不超过40元，不利于我市中医药一体化的持续推进。目前看来，医保“总额预付”严重制约了基层医院的发展，医保资金的过快增长，最根本的问题是报销比例提高过快，支付面覆盖过广，而医保支付能力未能跟上，导致部分人不该住院也要求住院，不该检查也要求检查，何况在当前大环境下，民营非民营的医院都有增加收入的冲动。下一步争取上级政策做出有利于基层发展的调整，给予更多资源支持。

二、基层网底“断层”严重问题

主要存在以下几点：（一）是乡村医生老龄化问题严重，乡村医生无身份、编制难落实；（二)是发生医疗责任事故保障不全；(三)是不完善的养老保障体系，很难享受到退休和养老；(四)是收入低等原因，使得一些年轻人不愿意到农村去从事这一职业，乡村医生面临着“断层”的残酷现实。下一步工作思路，继续做好基层卫生人才能力提升培训项目，争取上级更多政策资源支持，加大定向招生力度。

三、基本药物制度实施的本意是为了规范基层用药，降低老百姓的用药负担、缓解看病难、看病贵的，但是也在某种程度上导致了卫生院能看的病，没有药

于是较大一部分病人不得不到县市级医院购药。虽然出台了补充目录，品种比国家的基本药品多了一些。可是，已经流失的病人，再要回流就难了。下一步工作思路，充分利用政策空间，尽可能统一用药目录，加大药品供应保障。

四、医师规范化培训是针对医学生进入临床工作前的专业培训，可以有效提升医学生的综合业务能力，为今后进入专科提供基础

这对二三级医疗机构来说是一件好事，可对卫生院等底层医疗机构来说却未必。基层医院招录一个本科生来就不容易，一下子再规陪三年，三年后回到与规培医院各方面条件相差不少的乡镇卫生院。落差大，容易造成水土不服，人心不稳，人才流失。在国家医改中，强基层一直是一个重点，在人员培训方面，是否该更多一些考虑卫生院与二三级医院之间存在的差异，先到基层工作一段时间再进修。

下一步工作思路，争取上级能建立对卫生院实施区别于二三级医院的分级管理模式，明确卫生院的工作，积极探索基本医疗与基本公共卫生一体化发展理念，配备相应的人员。