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基层医院医疗技术联合体建设样本观察

作者：周宏1 许景辉2 占四军3 阅读: 107 次来源：基层卫生人才工作委员会

据文献报道，2020年8月中国东、中、西部基层医疗卫生机构线上问卷调查发现，目前中国基层医生团队中高素质人才缺乏，基层医生危急重症应急处置，医疗服务协同以及中医药服务能力仍有待加强，中部地区、农村地区和村卫生室基层医生医疗服务能力具备率整体较高，但满足工作需要率较低；在机构层级上，除常见病、多发病诊治能力以外，农村地区基层医生各项医疗服务能力具备率均高于城市地区（P<0.05），村卫生室基层医生危急重症应急处置能力、中医药服务能力具备率高于社区卫生服务中心和乡镇卫生院（P<0.005）。东部地区基层医生医疗服务能力满足工作需要率高于中部和西部地区，城市地区高于农村地区（P<0.05），且社区卫生服务中心高于村卫生室（P<0.005）。

基层医院医疗技术的提高显得尤为重要，目前普遍的工作方法主要集中在县域医联体建设和引进人才建设等方面，对于广大的乡村和城镇卫生服务中心来说，仍然存在技术短板和人才培养的短板，解决这一问题，需要更多的探索和持续改进。因此我们调研两个不同的基层医院样本，以期管中窥豹，探索基层医院进行建设的有效路径。

样本一：湖南省岳阳汨罗市长乐镇中心卫生院（公立）

汨罗市长乐镇中心卫生院集医疗、公卫、应急防控于一体的公立医疗机构，服务本辖区及周边乡镇约10万余人。现有副高1人，中级职称12人，职业、助理专业技术人员71人，共计干职工100余人。医院务实求真强化队伍建设，重视人才培养为基础，内引外联，深度捆绑医共体医院联盟，统筹医疗资源，引导优质医疗资源下沉，落实分级诊疗。2022年业务收入2100万元，门诊人次52000人次，住院5900人次。

他们主要的工作是统一思想，迎难而上，不等不靠，齐心协力，创优质服务近年来，加强业务培训，优化工作流程，提升服务质量，先后增加了CT、DR、彩超、胃肠镜、增设眼科、糖尿病专科，在人才队伍建设、设备配备、科室设置等多方面筹资投入，医疗业务水平和服务能力显著提升。并于2021年参与国家优质服务基层行行动评审，在本次评审中，被国家卫健委通报表扬，这不仅标志着医院的医疗质量服务水平和管理登上了一个新的高度，也标志着我院的医疗卫生事业取得了阶段性的突破。

目标明确，利用国家提高县域医疗技术能力的举措，争创建次中心为提升群众满意度，解决基层老百姓看病难、看病贵的问题，医院创新服务模式，拓展服务领域，创建县域医疗次中心。

具体的工作中发展中医特色，设备门槛低，老百姓信任，而且容易推广。引进市级知名中医专家，确定卫生院拜师学艺对象，培养本土化中医人才，设置中医专科，中药煎药室、康复理疗室，规范开展中医适宜技术10余项。

另外采取大门诊小住院策略，提升门诊服务能力和门诊特色，增设疼痛专科，超声介入，门诊中医药特色敷贴等新型门诊，提供更丰富的诊疗服务。结合门诊统筹报销政策，医院运营成本降低的同时大大提升了社会效益。

发挥公立卫生院的优势，医防融合将公卫慢病科、两病门诊、老年体检、家庭医生签约、专家门诊有机结合。对慢病患者和老年人进行深度管理，组建五个家庭医生签约的服务团队，提供上门服务，为重大疾病患者、长期卧床行动不便的老年慢性患者提供健康体检、健康宣教、用药指南等健康管理服务。做实公卫、家庭医生签约，从源头上降低老百姓的发病率。大力使用基药79.2%，充分发挥带量采购的政策红利，降低老百姓看病的费用。取得老百姓的信任，好的技术和优惠的政策还吸引了不少周边患者来就医。

基层医院如何发展技术？搭建诊疗平台共享优质医疗资源不拘一格引进技术，与汨罗市人民医院、长沙泰和医院结成医共体单位，先后共建了微创外科、超声介入科、眼科。利用市级三级医院的医疗资源，引进专家下沉、技术帮扶，医院配套资源、人员拜师，宣传专家和技术，不仅完善了我院的服务功能，规范了医疗行为，还让基层老百姓在家门口就可以享受到上级医院专家的服务，切实解决了患者看病难、看病贵的问题。同时，通过传帮带提升了我院的服务能力。目前月二三级手术超过10台次，已经能开展腹腔镜手术。

卫生院取得一定成绩后，并没有坐等医联体来“合并医院”，而是继续以医疗次中心建设为引领，遵循医改政策，落实分级诊疗制度，强化医防融合，发展特色专科，加强人才队伍建设，计划在2024年把长乐医院建设成集医疗救治中心、急诊急救中心、公卫示范中心、人才培训中心、中医药及适宜技术示范中心为一体的二级综合医院。

样本二：黄冈市麻城冠瑞医院（非公医疗）

麻城冠瑞医院是集预防、医疗、教学、康复于一体的二级综合医院，利用非公医疗的灵活政策和国家鼓励非公医疗进行医疗服务的补充作用。在加强自身医疗技术和人才队伍建设的同时，针对一般非公医疗聘请当地退休专家坐镇、年轻医务人员基础和素质较低的特点，积极与区域内知名医院和专科进行合作，分别引进了武汉亚洲心脏病医院（专科三甲）合作医院、武汉亚心总医院合作医院（综合三乙）、武汉市第一医院（公立三甲）医疗联合体医院、黄冈职院“实习就业基地”（专科院校）。

医院目前设有床位200张，现已开设重症医学科(ICU)、心血管内科、介入诊疗中心、骨科、微创外科、神经医学科、肛肠科、疼痛科、中医科等特色专科。医院相继获得全市卫生健康系统“先进基层党组织”、“民营医疗机构优质服务先进单位”、“基层党建工作先进单位”及“爱心企业”、“全国诚信民营医院（AAA）”称号等荣誉。

麻城冠瑞医院服务人口近120万，于2014年11月正式与武汉亚洲心脏病医院成为合作医院，建成心脑血管特色专科，2018年与黄冈职业技术学院达成合作成为其实习就业基地，2019年与武汉亚心总医院和武汉市第一医院骨科达成合作。医院骨科现已开展脊柱椎体成形术、脊椎UBE微创手术，人工股骨头置换、膝关节置换等手术，普外科开展经皮肾镜取石术、钬激光碎石术、腹腔镜胆囊切除术、前列腺汽化电切术等手术。

2020年10月完成医院整体升级改造，并购置了大型平板血管造影机（DSA）以及高压注射器、起博系统分析仪、双有创监护仪、除颤监护仪等高新设备，与郑州大学介入治疗研究所、武汉亚心医院、武汉亚心总医院达成介入诊疗中心的合作共建，现已开展各类介入手术1500余例，并与上级医院专家合作开展了多项介入新技术，使我市广大患者在家门口就能享受到现代介入诊疗技术的实惠，对助力我市健康事业的发展、降低市外转院率具有重要的意义。

目前医院已经取得一定成绩，在当地也建立了基层卫生室服务网络， 2023年门诊就诊2.5万人次，住院6500人次。

讨论：截至2020年底，全国有基层医疗卫生机构97万个，基本实现了城乡基层社区的全面覆盖。基层卫生人员队伍进一步壮大，结构持续优化。到2020年底，全国基层卫生人员超过了430万人，其中执业或者执业助理医师增加到了153万人，基层的430万人里面还包括100多万乡村医生。这些基层人员无论从学历、职称、专业结构，也都有了比较大的提高。形成了我国基层医疗卫生的网络，是基层医疗卫生服务的基石。

通过不断的改革创新，基层服务量在持续增加，健康守门人的作用在不断加强。2020年，全国基层医疗卫生机构诊疗人次超过了41亿人次，除了门诊医疗服务以外，基层每年还管理高血压患者超过1亿人，2型糖尿病患者超过了3500万人，健康管理的老年人超过了1亿人。以乡村街道为单位预防接种率一直保持在95%以上，同时也认识到，基层卫生健康工作从整体上来说，在全局工作中还是短板弱项，与积极应对人口老龄化，全面推进健康中国建设，全面推进乡村振兴等国家战略的新形势新要求，还存在一定的差距。如何坚持以人民健康为中心，加大工作力度，推动城乡社区医疗卫生服务体系高质量发展就显得尤为必要。

目前，进行医联体建设和医疗技术帮扶等形式就是最重要的改革措施。常见的做法是“医院托管”模式，譬如武汉儿童医院派驻一位管理经验丰富的执行院长，以及儿科主任、妇科主任、儿科护理专家常驻黄石市大冶市（89万人口），协助大冶市妇幼保健院开展管理和临床工作。除常驻专家外，武汉儿童医院小儿神经内科、康复医学科、心血管内科、小儿外科等多学科专家也将来到大冶进行定期坐诊、查房、手术、教学等医疗活动，对大冶市妇幼保健院重点发展科室进行全面帮扶，帮助开展新技术、新业务，打造专科品牌。根据大冶市妇幼保健院的需要，武汉儿童医院还会接收该院职工来院培训与定期轮训。在双向转诊方面，会进一步完善分级诊疗流程，畅通“上转”和“下转”。当地危急重症患儿可通过绿色通道直通武汉儿童医院救治，患儿病情稳定后，在上级专家指导下，可转回当地进行康复。在医院运行管理、技术提升、人才队伍建设等多方面，武汉儿童医院承诺毫无保留地支持大冶市妇幼保健院的发展，提升其整体管理与服务水平，助力“武鄂黄黄”地区医疗卫生事业进一步发展。助力基层自主“造血” 为湖北妇儿健康保驾护航大冶市妇幼保健院是武汉儿童医院托管的第二家省内医疗机构。2016年11月，武汉儿童医院与武穴市妇幼保健院签约托管该院。通过“造血”帮扶机制，武穴市妇幼保健院创建了小儿外科、儿童康复科、小儿耳鼻喉科、新生儿NICU等亚专科，成功开展了腔镜下新生儿卵黄管瘘修补术和新生儿腹股沟疝修补手术，填补了武穴地区的空白，武穴老百姓在家门口就能享受到省级专家的优质服务。目前这种托管模式，限于地域、交通、经济合作分成、人员更迭等等条件影响，开展数量有限，而且一般仅限于当地头部医疗机构，能够帮扶建设的数量有限，区域医疗中心的虹吸作用仍然存在，对基层医疗服务形成一定的不良影响。另外一种模式就是“县域医联体”

所谓医联体，它是以政府主导统筹规划为原则，是实现分级诊疗的重要路径。国家专门制定了医院医疗联合体管理办法，通过行政手段推进，进行县域医疗联合体管理办法来推进在医联体内医师多点执业问题，以及医联体内的信息共享、资源共享、人才共享以及相应的管理机制，推进构建分级诊疗、分工协作的机制。但是从2017年开始，运作过程中仍然要解决在这个医联体内如何为患者提供同质化的、优质高效的医疗服务。涉及医疗体系建设问题，人员结构和行政管理问题，同时还涉及配套绩效改革激励机制、医保费用支付的问题，只有不断改革创新，通过这些问题的解决来调动好各级各类医疗机构参与医联体建设的积极性，并强化为患者提供连续的、协同的医疗服务，对于急需医疗资源惠及的基层医院（卫生院）来说，仍然存在发展不平衡、技术缺乏、人才流失等等问题。通过观察基层医院运营、建设取得一定效果的上述样本进行观察，我们不难发现，基层医院要积极主动，利用自身优势，从群众多发病、常见病的管理等方面进行入手，从两三个“拳头”学科开始着手，利用专科优势，大力发展“专科医联体”技术合作，采取定期门诊和帮扶的形式，才能有效实现基层医疗服务的落地。

基层医疗卫生机构的发展，主要依赖国家政策的扶持，需要针对各地区医疗能力的短板，主要集中在人员技术培训依赖政策支持，缺乏资金支撑，培养周期长，受限于当地经济状况和行政的支撑。仍然面临困难，如培养出来的“土生土长”的专家难以在基层长期工作，县市医院对基层专业技术人才的虹吸作用非常明显，因此从完善政策和培训方式等方面因地制宜地对各地基层医生给予更多支持。我们可以看到，医疗服务能力具备率方面，地区分布上，中部地区基层医生各项医疗服务能力具备率均高于东、西部地区（P<0.017），经济欠发达地区医疗卫生人才流失严重，譬如2022年健康浙江发展指数结果发布截至2022年底，人均期望寿命提高至82.3岁，居⺠健康素养水平提高至38.36%，健康产业总规模达到1.14万亿元，健康浙江建设的公众满意度达到83.10分，在健康中国行动考核中综合得分连续三年排名全国第一。本次考核结果显示，浙江省市级医院进步明显，优质医疗资源分布更加均衡。县域医疗服务能力提升，全省所有县级医院均获B等级(全国前50%—75%)及以上。而绝大多数基层医院建成了装备完善的医疗机构，但是技术人员欠缺，难以充分发挥“守门人”的作用，需要采取一定的专科医疗措施进行改变。

参考文献

练璐, 陈家应, 王萱萱,等. 中国基层医生医疗服务能力现状与对策研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(34): 4246-4253. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0289.

浙江卫生统计-卫健委(2016-2022)浙江省公立医院绩效考核情况介绍，缪建华

十四五”期间推动城乡社区医疗卫生服务体系高质量发展；《“十四五”城乡社区服务体系建设规划》国家卫生健康委基层卫生健康司

《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），《医疗联合体管理办法（试行）》国家卫生健康委、国家中医药管理局