摘要：为贯彻落实以基层为重点的新时期党的卫生健康工作方针和国家、省、市、区关于推进家庭医生签约服务高质量发展的有关决策部署，推动健康广州建设，提高辖区居民中医养生保健素养，普及中医养生保健基本理念、知识和技能，提升居民健康水平，广州市海珠区南洲街社区卫生服务中心家庭医生签约融合“中医治未病”服务工作成立治未病科。作为海珠区“治未病中心”试点单位，南洲街社区卫生服务中心治未病科以“未病先防”、“既病防变”、“瘥后防复”为宗旨，主要针对亚健康人群、高危人群、慢性病与康复人群，开展疾病的早防、早诊、早治和中医体质辨识、健康调养咨询、辩证施治、个性化保健，进一步夯实基层卫生健康服务网底，全面推进家庭医生签约服务高质量发展。

多种形式下乡开展健康科普工作

       一、实施方法

     （一）科普向“新” 签约提“质”

     （1）利用新媒体如公众号、视频号、朋友圈、微信群等渠道，自创科普短视频等手段，推广中医“治未病”理论，提高辖区居民中医养生保健素养，普及中医养生保健基本理念、知识和技能，提升居民健康水平，有效提升签约履约服务。

     （2）探索“政务+医疗健康”传播融合发展新模式，利用广东首个“区域医融健康传播云平台”，参与由中共海珠区委宣传部、海珠区卫生健康局、广东省第二人民医院联手打造的“科普学堂·e问医答”健康直播进社区品牌项目，通过“主持人访谈+居民互动+网络直播”的模式，同步线上直播，实现“线上+线下”深度融合联动，大力推广小儿推拿等中医养生实用技能。

    （3）联合社区、学校举办“中医治未病”健康讲座、义诊宣传活动，针对不同人群开展个性化的宣教，通过创新的活动形式吸引居民的学习兴趣，充分传播中医养生知识。

     （二）聚焦高质量发展，高要求抓队人伍建设

       聚焦卫生健康事业高质量发展重点任务、群众看病就医等热点焦点问题，基于中医“治未病”理论，改善服务体验，推进服务优化，开展中医特色专科建设服务，重视人才培养，专注培养专科人才，采取“走出去”，“请进来”的方式，选派中医骨干参加名医传承跟师、中医康复专科学习，外邀上级医院名医专家授课。同时鼓励中医师开展家庭医生签约服务，加强中医药人员配置，每个家庭医生签约服务团队配置中医药人员，使家庭医生团队掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药适宜技术方法，为群众提供中医治未病服务，全面实现签约服务中西医协同。

     （三）服务融合 高质量发展

       将与家庭医生签约服务工作与“中医治未病”服务融入到日常诊疗工作中，为签约居民提供个性化管理、个性化诊疗，以居民为中心进行健康风险分层和个性化服务方案制定。采用全程健康管理、中医体质辨识和中药、针刺、灸法、推拿按摩、中药熏蒸、刮痧、拔罐、药膳、运动、音乐等传统方法干预等治法则，配合人体经络检测仪等新仪器评估个体健康状态、风险预警及早期干预。为签约居民提供具有中医特色服务，制定家庭医生签约中医适宜技术基本包套餐19项、个性包套餐8项，开设中药代煎、配送到家和膏方服务。

     （四）发挥信息化建设的支撑作用  

       除了通过家庭医生服务签约系统与公卫系统、HIS系统主要功能嵌入融合外，考虑我中心实际，拟将中医治未病与家庭医生服务结合。在中心自创的“一棵树”档案管理平台增加中医治未病档案服务平台，进一步强化签约服务信息支撑，实现中医治未病信息化档案管理，从而加强对签约居民主要健康信息的自动收集更新与互联互通。

      二、工作成效与反响

   （一）新媒体赋能签约提“质”

       家庭医生周医生是我中心一名中医儿科医生，签约人群很多都是年轻人，对新生事物接受度较高。周医生创建微信群为签约居民提供健康咨询服务，群成员高达1000余人，为居民预约就诊及预防接种达5800余人次，大大提高签约居民依从性。她组织开设南洲中心中医科视频公众号“南洲问岐”，制作原创视频7条，宣传重点人群免费体检，四季养生、食疗等中医治未病知识和家庭医生签约知识，提升医防融合重点人群管理和家医签约率。其中一篇以她一岁儿子为模特的中医治未病宣传短视频收到签约居民高度关注，收获2300多阅读量。与广东省第二人民医院开展“e问医答”健康直播走进海珠区活动三场，重点宣传中医儿科和儿童生长发育、伤口专科护士，访问人次达24万人次。

     （二）创新活动助力科普成效 

       我中心与社区义工、居委一起配合组织多场中医药义诊、讲座等活动，深受附近的中老年居民欢迎，形成了部分固定的“粉丝群”。另外海珠区南洲小学（现已更名为南武文润小学）是广州市第一所“中医药”文化民间传承学校，有着丰富的中医药文化校内外活动资源，其校医是我们中心的家庭医生签约助理曹校医。曹校医与学校积极配合，多次举办中医药文化活动，如“中草药义卖活动”、“中医药诗词朗诵”、“阅读点亮人生、中医护佑健康----南洲小学第一届读书节”等一系列中医药文化宣传活动。同样开展中医药文化进校园的还有海珠区南武小学，家庭医生签约助理周校医配合学校积极开展“八段锦”等传统中医体育锻炼活动。两位校医配合学校开展的一系列中医文化宣传活动得到了学生家长的一致好评。

     （三）引进新技术、新仪器提升服务能力

       中医门诊对签约居民进行中医体质辨识或中医经络检测等从而实现疗效可以量化的中医治未病管理。根据签约居民健康状况，对其进行健康风险评估，并制定个体和群体健康改善方案，提高签约居民满意度和基层首诊意愿。并且，我中心2021年度引进新技术、新仪器，对目标人群进行中医治未病服务。

（1）新开展盆底肌康复治疗。目前已开展470余诊疗人次，得到了妈妈们的一致好评；

（2）新开展经络检测项目。目前共计为230余人次提供中医经络检测服务，为中医亚健康人群调理提供了可以量化的诊断依据。

（3）开展儿童穴位贴敷治疗。引进儿童专用咳喘贴、腹泻贴等为儿童提供中医非药物治疗，有利于提高患儿的依从性，更有利于疾病的治疗。目前共计为6610余人次提供儿童穴位贴敷治疗服务。

（4）新购置了艾灸盒、湿热敷治疗仪、子午流注低频治疗仪、中药封包治疗仪、眼底检查；目前各项仪器均已到位，部分器材已投入使用。

（5）我中心于2021年4月由广州市海珠区卫生健康局、海珠区发展指导中心牵头南方医科大学珠江医院和我中心共同联合构建的海珠区基层糖尿病全程管理中心，旨在充分利用医防融合、分级诊疗的优势，在互联网+信息平台的支撑下将区域内糖尿病高危人群及患者纳入规范健康管理，使糖尿病患者得到标准、持续、全程、医防融合的慢病管理和便捷有效的优质医疗保健服务，开创慢病管理的新模式。现我中心在原有的基础上，创造性的融入中医治未病理念，为患者提供饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等中医适宜技术；进一步丰富了服务内容，通过个案管理指导，成功为三名患者减重6-10公斤（3个月），血糖控制达标。2023年6月开展中医护理专科护士工作，开展刮痧、平衡火罐、耳穴压豆等中医适宜技术，每天治疗人数约8-10人，治疗效果得到了居民的一致好评。

     （四）未病先防，天灸开贴送到家门口

       为了让辖区周边的群众在家门口就能享受优质有效的中医特色治疗，中心推出天灸开贴送到家门口服务，分别在珠江御景湾小区和同创汇工业园设点，开展中医适宜技术和家庭医生签约服务，打造“最后一公里”中医特色服务品牌，满足群众高品质的中医药健康服务需求。

多种形式下乡开展健康科普工作

       三、典型个案做法与经过

     （一）中医辩证施治

       南洲街盛景家园有位百岁老人因心功能不全导致反复出现双下肢浮肿，足部皮肤发暗，局部有破溃，趾缝溃烂。家庭医生周医生收到签约居民周女士（老人的女儿）的求助，特意亲自上门了解具体情况，随后立即为老人办理家庭病床，并带领团队创口专科护士上门为其诊疗。最终通过辩证施治，给予中药内服及伤口换药等对症处理，老人足部溃烂处很快就结痂，心功能也得到明显改善。

    （二）糖尿病全程管理、

    （1）服务流程

    按要求开展糖尿病的健康教育、筛查、诊断、治疗及长期随访管理工作，识别出不适合在基层诊治的糖尿病患者并及时转诊，把握好糖尿病诊断、治疗、转诊四个关键环节，按海珠区基层糖尿病健康管理流程实施糖尿病健康管理。

 诊断、转诊流程：

治疗、转诊流程：

 管理流程：

（2） 案例说明

签约居民卫先生，男性，65岁，2021年8月12日因体检发现血糖升高约一个月至我中心就诊，测空腹指尖血糖6.45mmol/L，餐后2小时指尖血糖14.3mmol/L，糖化血红蛋白6.6%，血压166/98mmHg，体重85KG，腰围103cm，臀围110cm，BMI32.3.指引患者至中心糖尿病全病程健康管理中心就诊，给予评估后，根据患者实际情况，给与运动、饮食指导，并开具饮食处方单，确立血糖血压体重监测计划，并通过微信、电话、一对一访谈等方式对患者进行全方位的管理。11月复诊，患者体重76.7kg，腰围92cm，臀围105cm，BMI:29.2，空腹血糖5.7mmol/L,餐后血糖7.1mmol/L，血糖控制得到明显改善。

四、经验与启示

此次开展家庭医生签约融合“中医治未病”服务工作,充分贯彻落实“我为群众办实事”的宗旨，坚持以群众需求为根本，切实解决群众的实际困难，切实为民解忧，并且家庭医生团队人员综合素质得到提升，整体服务能力得到提高，但是仍有很多不足和困难，例如中医专业技术人员储备不足、医防融合工作还要进一步完善和提高；辖区城中村拆迁改造，人口出生率持续降低等影响就诊人次、签约率和儿童管理等签约服务工作。希望能在专家的指导下，持续质量改进，不断提升中心的签约服务能力，做好居民的健康守门人。

“e问e答”健康直播进社区活动现场图片