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糖尿病防控的一体化管理与实践：北京清华长庚医院的创新经验

作者：金丽霞赵文惠肖建中刘兆祥李彩宏张东敬阅读: 98 次来源：基层卫生人才工作委员会

背景：

我国是世界上糖尿病患者最多的国家，成人糖尿病患病率持续上升，糖尿病可以导致视网膜、肾脏、神经系统和心脑血管系统的损伤。糖尿病的流行趋势不仅对我国人民的健康构成了巨大威胁，也对国家经济和社会稳定带来了沉重负担。

然而，糖尿病是可防可控的。通过筛查糖尿病前期人群，对这部分患者进行管理降低糖尿病发生率；优化糖尿病患者的血糖管理，提高血糖达标率，可以大大降低糖尿病患者并发症的发生风险；而对于已经合并糖尿病并发症的患者，也需要积极的对并发症进行管理和治疗，以降低患者的致残率和早死率。因此，糖尿病的防控工作是一个长期的、需要系统性管理的工作，也是我国慢性病综合防治管理策略的重要组成部分。

北京清华长庚医院地处北京市昌平区天通苑地区，周边人口密集，糖尿病及糖尿病前期患病人口众多。我院内分泌科门诊每年门诊量约6万人，并在逐年提高中，其中糖尿病为主要收治疾病之一，目前已建立规范血糖实时监测流程及糖尿病个案管理制度，广受糖尿病患者人群认可。我科与体检中心及社会体检机构均保持紧密联系，可实现糖尿病前期患者顺利入组及管理。

做法与经过：

糖尿病的一体化、系统化管理是实现糖尿病防控目标的关键。糖尿病前期的筛查和干预、糖尿病患者的血糖管理以及对糖尿病并发症定期筛查和治疗是糖尿病一体化管理的三个关键。

一、糖尿病前期

1、糖尿病前期筛查：

我科于2016年参与北京市科委糖尿病防治管理示范区筛查研究，在天通苑地区筛查了529例糖尿病前期患者，纳入了糖尿病网络管理系统，进行规范化管理并长期随访，定期进行相应科普宣传，帮助患者调整生活方式的，如合理的饮食、适量的运动、避免过度肥胖等，可以有效降低糖尿病的发生率。后续我们将对对这部分患者进行定期监测，包括血糖、血脂、血压等指标的检测，观察糖尿病预防的效果。

2、糖尿病前期预防干预真实世界研究

在前续工作基础上，我们计划针对糖尿病前期患者开展长期随访研究，现已申请“糖尿病前期预防干预真实世界研究”，拟纳入1500例糖尿病前期患者，评价患者病理生理状况，特别是胰岛素抵抗和胰岛功能，进行多次CGM解析每个患者血糖波动的因素，基于慢病随访平台（自主研发清糖APP）对患者进行生活方式干预，观察糖代谢正常的差异并建立糖尿病前期逆转模型，探索真实世界糖尿病精准预防策略，推动糖尿病精准防控，改善预后。利用CGM了解不同的食物组成、运动方式对血糖的影响而采取个体化的生活方式干预，探索糖尿病前期逆转关键因素，建立糖尿病预防范式，具有重要的临床意义。

二、糖尿病患者的管理

1、门诊糖尿病患者的血糖管理

优化糖尿病患者的血糖管理提高血糖达标率，是糖尿病防控的重要环节。通过制定个性化的血糖管理方案，包括饮食、运动、药物等方面的指导，可以帮助糖尿病患者控制血糖水平，降低并发症的发生风险。同时，加强患者的自我管理能力，如定期监测血糖、遵循医嘱等，也是提高血糖达标率的重要手段。

糖尿病个案管理：

我院于2016年起构建了清华特色的糖尿病个案管理模式，设立专职的糖尿病个案管理师岗位，由经过系统化糖尿病专科护理及个案管理培训的进阶护理人员担任，负责糖尿病患者全程个案管理、多学科团队协作、资源协调、患者教育支持、服务监测及质量评价。制定了针对新诊断糖尿病、血糖控制不佳的2型糖尿病、1型糖尿病等重点人群的标准化个案管理路径，并开发了糖尿病个案管理信息化平台及“清糖”APP，通过个案管理信息化平台进行个案评估、建档、个案管理计划制定与实施、质量监测与评价，并通过APP实现远程实时血糖监测、自我管理教育建议推送、线上咨询、随访等。同时，成立“糖友会”组织多种形式病友活动，搭建同伴支持与医护患沟通交流平台。

图：门诊个案管理患教过程

3、住院糖尿病患者结构化健康教育：在品管圈（QCC）活动中，对住院糖尿病患者结构化教育进行了调研和改进，制定结构化教育课程，在课程中加入糖尿病运动健身操，提升患者对糖尿病运动的相关知识水平及活动能力；建立多学科协作团队，邀请营养科、康复运动师、糖尿病教育个案管理师加入其中，根据结构化教育课程安排的内容，由多学科人员共同参加；并对教育者进行系统培训，通过者可以进行团队教育。

图：住院糖尿病患者接受糖尿病教育课程

3、新型血糖管理手段的应用和研发

动态血糖监测技术：及时、即时的血糖监测可以提供更为准确的患者血糖谱信息，为医生及时调整降糖方案提供有力支持，并减少严重高血糖及低血糖的发生，改善患者血糖达标率，减少血糖波动度。2023年我科肖建中主任牵头进行了评价持续葡萄糖监测系统测量血糖的有效性和安全性的前瞻性、多中心、自身对照研究，动态血糖监测技术在我科临床和研究中有广泛的应用；该项技术的使用将为门诊及住院糖尿病患者的管理提供强有力的工具，助理患者血糖达标。

全院血糖管理：我科积极推动北京清华长庚医院全院血糖管理系统，为全院住院患者的血糖提供有力的平台。

三、糖尿病并发症管理

为了及时发现并治疗糖尿病并发症，可以降低患者的致残率和早死率，我们进行了“提高门诊初诊2型糖尿病患者规范化管理完整率”的品管圈活动，通过现况调查阶段对首次就诊我院内分泌科门诊且符合2型糖尿病患者共计118例进行回顾性调查，通过权重赋值打分方法计算该人群在首诊3月内完成糖尿病规范化管理项目（相关项目包括糖化血红蛋白、血压、血脂、肾功能、尿ACR、眼底、周围神经病变、下肢ABI、颈动脉超声）的完整率。通过原因解析、真因验证确定完整率偏低的真因共计5条，并由此拟定对策，包括制定并发放糖尿病综合管理护照，调查患者糖尿病综合管理情况及对相应检查的认识情况；实施半年后重复调查初诊2型糖尿病患者接受相应检查的完整率，并确认后续标准化流程。

成效与反响：

糖尿病前期患者血糖管理方面，现已建立一个长期观察队列，对天通苑地区糖尿病前期患者的发病情况有了一定的了解，后续在这个基础上还将开展两个前瞻性、干预性研究计划实施，进一步探索生活方式干预、药物干预对糖代谢的影响；糖尿病血糖管理方面，通过住院糖尿病患者结构化健康教育品管圈活动，我们改善了住院糖尿病患者的教育方式，改为全面的标准化的结构化健康教育，并且根据患者对糖尿病五驾马车掌握的程度，提供个性化的指导，使患者可以将健康教育知识转化为行为的改变，流程如下图1所示。实施QCC活动后住院糖尿病患者结构化教育完整率明显高于活动前 (P<0.05）；住院糖尿病患者对糖尿病五驾马车健康教育内容知晓率由55.7%提升至84.2%；护理人员对糖尿病健康教育五驾马车知识及胰岛素注射和并发症的掌握程度由71.4%提升至81.8%；患者对健康教育的满意度由70.2%提升至88.26%。

图：住院糖尿病患者健康教育流程改善前后对比

而糖尿病个案管理的实施，则提高了门诊糖尿病患者的自我血糖管理能力；而动态血糖监测、清糖AIR的开发和实施、全院血糖管理给全面、即时地管理提供了有力的工具；糖尿病并发症筛查方面，我们进行了“提高门诊初诊2型糖尿病患者规范化管理完整率”的品管圈活动，形成标准化流程如图2，改善前内分泌科初诊2型糖尿病患者综合管理的完整率为55.2%。通过先后实施发放糖尿病综合管理护照、在内分泌门诊候诊区播放宣传视频两项措施，门诊初诊2型糖尿病患者综合管理完整率逐步提高至60.2%。其中，改善前糖尿病并发症相关比如眼底、周围神经振动阈值以及颈动脉超声方面的筛查率较低的项目改善更加明显。此外，改善后糖友对糖尿病综合管理必要性评分由基线59.9%提高至81.25%。

图2：门诊糖尿病初诊患者标准化诊疗流程

经验与启示

糖尿病的防控工作是一个长期的、需要系统性管理的工作。糖尿病患者需要医护人员的支持，通过个性化、一体化的管理，系统化的糖尿病教育，可以帮助患者建立克服疾病的信心，掌握控制疾病的能力，从而达到长期管理的目标。同时，这也是我国慢性病综合防治管理策略的重要组成部分，需要全社会共同努力，推动糖尿病防控工作的开展。