[理论研究] 规范“防、筛、诊、治、管”，不断提升县域慢病防治能力中国基层卫生人才数据库

理论研究

当前位置：首页 > 理论研究

规范“防、筛、诊、治、管”，不断提升县域慢病防治能力

作者：威县人民医院阅读: 17 次来源：基层卫生人才工作委员会

一、背景

当前，在人口老龄化趋势严重、慢性非传染性疾病患病率高、大众健康需求不断增加的形势下，抓好慢病健康管理是县域医疗发展必然选择，即提能力、转观念、抓服务、勇创新，目的是助力县域内医疗卫生机构尽快完善慢病管理的标准与流程，实现优质医疗资源的合理配置，建立“预防为主、防治结合”的慢病防控工作格局，不断提高人民群众的健康水平和幸福指数。

二、具体实施

（一）探索实践“互联网+”慢病管理模式

2021年8月，威县人民医院成立慢病管理中心，搭建了适合县情的慢病管理系统，通过移动互联网、大数据等信息技术，建立信息化平台，积极探索实践“互联网+慢病管理”的模式，与乡镇医疗卫生机构签订技术帮扶协议，明确的相关职责、闭环工作流程与转诊制度。同时，威县人民医院坚持以胸痛中心、卒中中心、肿瘤治疗中心、健康管理中心、基层血管健康管理中心等五大中心建设为抓手，持续提升医疗服务能力。

（二）健康宣教“防”慢病

一是利用传统模式的展板和健康处方进行慢病防治宣教。院内摆放慢病防控展板65余块，自制健康教育处方15种，在院内摆放供就诊患者浏览自取。二是开展信息化宣教。利用慢病管理平台进行智能化AI宣教知识推送，同时建立慢病管理中心微信服务号和微信小程序将科室共性宣教、个性宣教内容录制成视频，直观形象，更具有吸引性，从而实现对居民图文宣教和视频宣教的全面推送和异常值提醒、复诊提醒、用药提醒等定向推送。

（三）多种方式“筛”慢病

威县人民医院持续加大慢病筛查投入，先后斥资购置智能移动医疗车、低剂量螺旋CT、健康体检一体机、人体成分分析仪、糖尿病神经病变及早期检测系统，通过慢病门诊接诊、下乡义诊、实施“双百双千”惠民工程、健康体检、举办糖友会俱乐部、参与基层公卫体检等多种方式，对县域内慢病患者及高危人群进行筛查。

（四）“一站式”服务“诊”慢病

威县人民医院慢病管理中心通过不断完善硬件和内涵建设，以信息化建设为支撑，依托心内科、呼吸内科、老年病可、神经内科、综合内科等，建立了快捷、高效、智能的服务模式，为患者提供诊前、诊中、诊后一站式规范化服务。包括慢病一般人群筛查、门诊慢（特）病申报、全程连续医疗服务、诊间随访、个性化健康教育和健康生活方式指导等。

（五）合理便捷“治”慢病

患者参加慢病管理服务可以得到慢病管理中心专业医生主动的、连续的诊疗服务，包括在医生的指导下建立健康的生活方式、合理使用药物等。在服务过程，医生会及时发现其他健康问题，及时调整治疗方案；当出现危急症状或存在不能处理的其他疾病时，医生会指导患者紧急转诊；降低患者及家属的精神压力，缓解因病情控制不理想而造成的经济压力。

（六）规范服务“管”慢病

1.施行慢病分级分层分标管理

慢病患者纳入慢病管理系统管理后，慢病管理中心及时沟通乡、村级医生进行分级分层分标管理，根据级别智能化预警提醒给予红标15天，黄标1个月，绿标3个月的电话随访，并进行定期测量血压、空腹血糖、身高、体重、腹围，根据测量结果对患者进行全面评估，给予个性化指导、建立健康档案以及后续的追踪随访等规范化管理。

2.联动共管，提升县乡慢病管理水平

开展慢病患者“县乡共管”，截至目前，累计服务居民24847人、慢病患者20507人、规范管理人数13512人、规范化管理率71.36%。同时，为提高慢病管理人员的重视程度，以及对慢病患者及高危人群的诊断、治疗和生活方式干预管理能力，县人民医院慢病管理中心不断加大县-乡-村三级诊疗机构慢病管理人员的培训力度，制定培训计划对不同诊疗机构和岗位的慢病管理人员进行集中培训，慢病规范化诊疗率不断提升，由2022年的26.8%提升至目前73.06%。

三、成效亮点

（一）形成工作闭环，提升慢性病诊疗管理效率

慢病管理中心成立以来，通过不断地探索实践，逐步形成慢病管理“防、筛、诊、治、管”工作闭环，慢病患者与医生之间的“粘性”不断提高，门诊患者满意度由81.56%提升至目前的96.56%，复诊率由17.32%提升至目前58.68%。，“五病人群”、“高危人群”管理达标率45.6%。通过打造“环境美、服务美、人文美”的慢病全周期健康管理服务，切实提升慢性病诊疗管理的效率。

（二）信息化建设助力慢病管理

通过运用信息化技术，对纳入管理的一般人群、高危人群以及慢病患者进行信息化自主建档、分类分层分标管理、疾病风险评估、智能化推送管理方案及知识宣教等，扩大了受益人群的范围，实现了线上、线下一体化服务理念；通过不断完善软件建设，对慢病患者及高危人群的信息化、科学化、持续化的全程管理提供信息化支撑，实现了HIS、LIS、电子病历等系统的全院共享，患者可以通过患者端查询到检查报告及患者信息；通过设立慢病监管中心，对县-乡-村三级诊疗机构协同管理进行监管分析，落实慢病分级管理；通过设立PC端程序、居民端小程序、医生端APP，推送个体化健康管理方案、图文宣教及视频宣教，实现慢病管理由医生管理向医患共同管理的转变。

四、问题思考

慢病管理工作是一项庞大的系统工程，防控慢病的关键是如何提高大众的知晓率，患者治疗率、控制率和学会自我监测，逐步改善不良生活方式及按医嘱合理使用药物，从而将病情控制在理想水平，减少并发症的发生与发展。为达到这一目的就离不开各级医疗卫生机构的携手，各级医疗机构要加大对慢病健康科普知识宣教，认真落实分级诊疗制度、推动全县医疗一体化建设，构建慢病管理长效机制，让更多的慢病患者享受到全生命周期的科学化、规范化、系统化健康管理服务，提高患者生活质量；防治慢病更离不开人民群众自身，作为个人健康的第一责任人的理念，个人要与医务人员一道，共同制定相应的控制目标和具体的达标方法，同防共治，为实现慢病防控的“医防融合”形成医患合力。