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白云开创人工智能+医疗服务医防融合新模式

作者：广东省广州市白云区疾病预防控制中心阅读: 30 次来源：基层卫生人才工作委员会

陆剑云、陈艳芳、梁志茵、张巍

广东省广州市白云区疾病预防控制中心

摘要：为突破基层医防融合难点,解决居民健康供需矛盾,赋能基层医疗服务,白云区积极探索数字技术赋能疾病防控，在全国首创应用智能服务回访新技术，创新医防融合模式。以人工智能为驱动,构建服务回访一体化平台，围绕居民健康需求，践行“人群全覆盖、融合人群服务体验、个性化追踪、高危人群服务关口前移”的服务回访理念，对特定人群及时开展服务后健康随访和追踪，构建标准化、多元化、一体化、自动化的“建立档案-提供服务-健康回访-个性服务-效果评价”的闭环服务回访管理体系,优化资源配置，推动基层服务高质量发展，提升服务效果，为实施健康中国战略提供实践经验。

一、案例背景

白云区常住居民368.91万，其中65岁及以上老年人超17万、高血压患者超13万、2型糖尿病患者约6万，慢病多病共存情况日渐增多，原有单病种管理模式以及基本公共卫生与基层医疗卫生服务割裂的模式在一定程度上造成资源浪费和服务效率低下，基层医防融合推进缓慢，对重点人群以及门诊就诊患者缺乏有效的服务回访，健康干预不及时，未能进行及时追踪和分类管理，居民的体验感、知晓程度、服务满意度仍有较大的提升空间，服务效果不理想；同时，老年人、慢性病患者等重点人群健康需求缺口大，基层医疗卫生机构等卫健部门管理压力增大。另外，评估服务工作仍存在缺乏规范、工作繁琐、数据统计报送费时、利用率不高等特点。在信息化高速发展时代，全区数据治理水平有待提高，居民健康情况缺乏智能化管理和大数据分析。

二、主要做法

白云区于2023年筹划部署，2024年正式实施，在全国率先推行应用“AI智能居民服务回访”新模式，通过构建基本公共卫生服务项目居民服务回访一体化平台，用数字技术赋能基层医疗，开启全新医防融合工作模式，打造医防融合地域新标杆。平台借助人工智能等信息化手段，针对辖区常住居民，特别是儿童、孕产妇、老年人、高血压和2型糖尿病患者等重点人群，以居民健康需求为导向，秉持“服务一个、宣传一个，回访一个、满意一个”的理念，精准提供服务回访，开展健康随访及干预，实施科学全面的闭环管理和数据分析，有效提升了基本公共卫生服务的质量和效果。

（一）筑牢根基，强固底座，构建信息化平台。

借助人工智能和大数据技术在全国率先打造白云区基本公共卫生服务项目居民服务回访一体化平台，打破技术壁垒，实现居民接受健康管理服务数据自动对接与实时获取，利用智能外呼、云短信和云问卷等技术开展回访，动态记录回访数据和居民健康状况。

（二）暖心服务，关注健康，锁定目标人群。

以居民健康需求为导向，践行“人群全覆盖、侧重融合人群服务体验、个性化追踪服务、高危人群服务关口前移”的服务回访理念，锁定白云区辖区内目标人群，包括已建档已接受服务居民、未参与服务但已建档重点人群、慢性病高危人群等，实施分类干预，及时健康随访和追踪，提供精准回访服务，推进医防融合。

（三）强机制，定标准，综合施策促落实。

建立完善管理机制，明确回访时限、数量和规范流程，并通过监测、质量控制、统计分析、每月通报、评估和指导等综合施策，构建起标准化、多元化、一体化、自动化的“建立档案-提供服务-健康回访-个性服务-效果评价”的闭环服务回访管理体系，推动服务质量不断提升。

三、主要成效

通过人工智能技术推行居民服务回访，实施科学全面的闭环管理和数据分析，有效提升了基本公共卫生服务的质量和效果，进一步优化资源配置，提升基层医疗卫生机构的服务能力，为破解基层服务痛点提供了可复制、可推广的高效解决方案。

（一）需求导向精准触达，居民满意度跃升新高度。

借助精准健康指导与情感关怀的回访工作模式，2024年全区完成服务回访37万人次，其中门诊服务回访约15万人次，涵盖老年人体检、慢性病患者等群体，档案质量与管理效率显著提高。年轻群体和老年群体全年回访满意度均达95%以上，知晓率超82％，居民知晓率同比增长近9%。居民服务感受度和体验感大幅提升，有效满足了居民对专业健康服务的需求。

（二）服务闭环管理，健康服务效能显著提升。

建立常住居民健康电子档案338万份，服务高血压高危人群超42万人，服务糖尿病高危人群超18万人，服务65岁及以上老年人超13万人；全区医防融合中慢病管理成效明显，回访门诊人群超15万；2024年度全区国家基本公共卫生服务项目32项考核指标全部达标，65岁及以上老年人规范健康管理率全市第一，高血压、糖尿病任务完成率全市第二；项目绩效考评从全市第8名跃升至2024年度的市级第3名。系统实现数据自动记录、统计，助力决策，档案质量提升，管理更高效；推动医防深度融合，及早干预，分级分类规范管理疾病，健康服务效能显著增强。

（三）AI+健康追踪实现资源优化新突破，经济成本优化。

通过“AI智能居民服务回访”平台，实现了多路同时触发回访外呼，依托AI人机互动+短信问卷，人机协同开展服务细节咨询回访及随访宣教，追踪提醒未接受服务的居民，收集需求和建议，回访效率较人工提升了15倍，人力成本节省95%，有效解决了基层人力不足和服务碎片化的问题，重点人群服务覆盖率跃升，切实落实了习近平总书记关于依靠科技创新建设高质量公共服务体系、发展低成本疾病防控的重要指示精神。

（四）打造“创新示范案例”品牌效应，构建“互联网+医防融合”白云样板。

信息化创新技术案例《广东省广州市白云区“三化”助力基层医疗卫生服务提质增效》刊登在国家基层卫生健康工作专刊（2024年第13期）；获得2024年广东省医学科学技术研究基金资助立项；典型案例《白云开创人工智能+医疗服务医防融合新模式》在2024年全国健康县域传播平台“优质服务基层行”暨基层能力建设典型案例宣贯活动全国总决赛中获得金奖，探索经验在全国推广；同时获得2项软件著作权等知识成果。

四、经验与创新亮点

（一）全国首创:人工智能赋能基层医疗，健康管理关口前移,AI智能回访平台重塑医防融合新生态。

在理念创新上，以居民健康为导向，医疗服务团队参与，以人工智能驱动，建立服务回访一体化平台，践行“人群全覆盖、侧重融合人群服务体验、个性化追踪服务、高危人群服务关口前移”的服务回访理念，为老年人、儿童、慢病患者等重点人群提供及时健康随访和追踪，了解居民健康状况，构建“建档-服务-回访-评价”闭环管理体系，确保服务质量。

（二）数据赋能:实现医学知识与AI深度耦合，打造健康大数据分析决策平台新典范，开启智能化健康管理路径。

技术创新方面，服务回访一体化平台由“居民回访中心”、“服务监测中心”、“数据分析中心”三大模块构成，融合“语义理解”与“情感识别”的智能语音外呼交互技术、动态自适应加密智能问卷交互技术和基于机器学习与深度学习算法的大数据智能决策分析引擎等多种技术路径，实现多元化、高效便捷的回访方式和高危人群筛查与动态监测，优化医疗资源，减轻基层工作负担、细化服务回访，健康管理从数据融合跃升至居民个性化服务，提升服务效果。

（三）科学管理:筑管理抓手，通服务渠道，汇聚50万+健康数据，支撑精准综合决策，闭环管理出实效。

在管理创新中，借助智能化手段降本增效，对门诊服务人群进行个性化追踪，辅助临床医生参与慢性病等疾病随访工作，及时发现和规范管理疾病，分类干预，实现回访内容规范化管理与质控监管，推进医防融合。

（四）精准服务:实现“线上智能回访+线下精准服务”，无缝衔接居民健康需求，居民健康有保障。

服务创新方面，以居民健康需求为导向，定制专属话术，精准对接反馈渠道，及时回访并落实健康宣教，提升居民信任感与健康意识，实现“精准服务一个，满意一个”，居民可享受“医生朋友”式健康体验，健康有保障。

五、展望与未来

“人工智能驱动”“医防融合创新”“服务关口前移”“服务效能提升”是实施白云区基本公共卫生服务回访创新工作模式的高度概括。我们以“医防融合思想贯穿始末，以居民需求为中心”是思想核心；人工智能助力，互联互通，自动外呼，打破传统的人工电话模式，节省人力物力，是项目落地的技术关键；未来，我们将持续探索医防融合新模式，推进人工智能深度化、促进基层医疗服务高质量发展、纵深化提高服务效果，为建设健康中国贡献疾控力量。