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理论研究
当前位置：首页 > 理论研究 三因织网，未病先防——医防融合下糖尿病前期人群逆转率提升的“中医防线”
作者：福建中医药大学附属第二人民医院 阅读: 40 次 来源：基层卫生人才工作委员会
摘要：以福建中医药大学附属第二人民医院健康管理中心为实施主体，针对糖尿病前期人群，探索医防融合下的中医“治未病”模式。项目以“三因制宜”为核心，构建“筛查－评估－干预－随访－转诊”闭环管理体系，结合人工智能与中医体质辨识技术，实现精准识别、个性化干预和持续追踪。结果显示，患者血糖等指标显著改善，糖尿病转化率与心脑血管事件发生率有效降低；患者满意度高，自我管理能力提升；医护人员科研能力与学术影响力增强，项目获社会认可。成功要素包括政策引领、技术创新与多学科协作，但也存在资源依赖、人力限制等挑战。推广建议包括因地制宜分层实施、打造可复制的“项目工具箱”、多方联动构建健康生态。
一、案例背景
（一）政策与社会需求
（1）国家与地方协同推进慢性病医防融合
为响应《“健康中国2030”规划纲要》[1]要求，国家层面深化医防融合战略，国务院印发《中国防治慢性病中长期规划（2015—2025年）》，着力构建慢性病“预防－治疗－管理”一体化服务，推动医疗资源下沉。福建省积极响应，出台省级防治规划，通过整合资源、推广分级分类管理，促进优质医疗资源下沉，切实提升基层慢病防控能力。
（2）糖尿病防控现状任重而道远
糖尿病防控形势严峻，任务艰巨。全球糖尿病患者已超8亿，30年间增长近四倍。我国尤为突出，18岁及以上居民患病率达11.9%，糖尿病前期检出率更高达35.2%，疾病负担沉重。福建中医药大学附属第二人民医院2024年数据显示，新发糖尿病及前期检出率分别达13.8%和10.6%，印证了这一趋势。
针对庞大的糖尿病前期人群，早期干预是预防的关键。国家医防融合政策明确“预防为主、防治结合”的方向，《健康中国2030》设定了到2030年糖尿病知晓率达60%以上、规范管理率达70%以上的目标[2]。政策强调通过政府主导、部门协作，推动优质资源下沉基层，强化糖尿病前期筛查与综合干预，以降低慢病发生率，确保服务公平可及。
（3）健康公平视角下的基层慢病管理
健康公平要求慢病管理覆盖基层，但福建实践显示，服务碎片化，影响干预效果。糖尿病作为高发慢病，西医控制血糖虽有效，但中西医结合可发挥协同优势。中医将其归为“消渴症”，以滋阴、活血化瘀为治则，其“治未病”理念已纳入国家基本公卫项目，能有效提升糖尿病前期逆转率。未来需强化“三因制宜”的个性化服务网络，以提升基层慢病管理的整体效能与公平性。
（二）实施主体简介
（1）省级三甲中医健康管理中心
福建中医药大学附属第二人民医院是省级三甲中医，拥有院直属的创新型健康管理平台[3]。健康管理中心（治未病）集“国家级重点专科”（国家中医药管理局中医预防医学重点学科/治未病重点专科）、“全国健康管理示范基地旗舰单位”“重大慢病防控创新融合试点单位”三重身份于一体，承担临床诊疗、健康促进与基层技术辐射核心职能。
（2）服务人群画像：基于17万体检数据的特征分析
福建中医药大学附属第二人民医院健康管理中心（治未病）依托年度近17万人次体检大数据，构建覆盖全人群、全生命周期的健康管理体系。服务人群以中青年（21~50岁）为主力，占比超60%，其中女性比例略高；老年群体（51岁及以上）需求稳定增长，男性占比反超，与中老年男性慢性病高发相关；青少年（0~20岁）占比不足3%。整体性别比例均衡（男50.1%，女49.9%），地域以福建省居民为主，同时辐射全国多省份。经济水平覆盖广泛，包含企事业单位职工及个体体检者，可承担不同需求的体检。健康意识方面，中青年主动体检意愿强，老年群体随年龄增长意识提升，青少年筛查需求不足；人群对中西医结合干预接受度高，尤其关注中医体质调理及生活方式的综合管理。
（三）问题与挑战
（1）服务体系协同性不足
现有慢病管理模式在医疗、疾控、社区等不同机构间缺乏有效的协同机制和信息共享，导致服务流程不连贯。患者常需在多个机构间往返以完成评估、咨询和干预，增加了时间与经济成本。对于交通不便的农村居民而言，这一流程上的不便，是导致其参与度不高或中途退出管理的重要原因之一，造成部分高危人群未能被持续有效管理。
（2）干预方案个性化不足
传统管理模式多以单向的健康知识普及为主，对患者个体差异的关注和动态响应不足。糖尿病前期的改善需要长期调整生活方式，但当前方案往往较为统一，未能充分考虑患者在体质、饮食习惯、生活环境及心理状态等方面的具体需求[4]。患者在获得初步指导后，普遍缺乏持续的个体化反馈和支持，导致长期依从性较低，干预效果难以持续。
（3）中医特色应用不充分
作为项目亮点的中医特色在现有模式中未能得到充分应用。管理模式偏重于西医学的客观指标，对中医“三因制宜”的理念体现不足，使得干预方案的个体化程度有待提升。例如，在福建等湿热地区，居民体质有其地域特点，健康干预若能结合季节和地域因素进行动态调整，将更具针对性。目前，中医干预的潜力尚未完全发挥，其在“治未病”方面的独特优势有待进一步挖掘和整合。
二、案例设计与实施
（一）目标定位
（1）短期目标
通过精准干预，快速改善患者关键健康指标。计划在3-6个月内，显著提升血糖达标率与中医体质调理有效率，大幅增强患者对健康生活方式的依从性。以可量化的积极变化，验证干预方案的科学性与有效性，为长期管理奠定坚实基础。
（2）长期愿景
从“治已病”向“治未病”转变，构建全周期的健康管理体系。力争在3-5年内，有效遏制糖尿病前期向糖尿病的转化趋势，显著降低相关心脑血管并发症的发生风险。最终目标是探索并形成一套可复制、可推广的区域化中医“医防融合”特色范式，为更广泛的慢性病管理提供实践样板。
（二）融合机制
为有效提升糖尿病前期人群的逆转率，我院着力构建了一套院内闭环的医防融合管理体系。我们首先在筛查环节实现关口前移，将糖尿病风险评估与中医体质辨识作为体检的常规项目，精准锁定高危人群。在干预环节，我们依托生活方式门诊，为每位糖尿病前期客户量身定制集运动处方、饮食调理、情志疏导、节气养生与中医外治于一体的个性化逆转方案，并安排专人进行一对一的健康指导与跟踪。为确保干预效果，我们建立了院内随访与评估机制，通过定期的体检数据复检、生活方式指标监测与中医证候再评估，动态调整干预策略，形成一个从筛查、干预到再评估的完整管理闭环。
（三）组织架构
为支撑“三因织网，未病先防”项目的有效落地，福建中医药大学附属第二人民医院创新性地构建了一个以健康管理中心为枢纽，深度联动门诊、病房、企事业单位及个人体检的院内一体化健康管理协作体系。
（1）以健康管理中心为核心，建立多科室协作机制
健康管理中心作为整个体系的核心枢纽，承担着统筹协调、信息整合与服务衔接的关键作用。我们通过与内分泌科、治未病中心、营养科、康复科等科室建立常态化的协作机制，实现资源互通与优势互补。具体表现为：
1）统一筛查标准与干预路径：健康管理中心联合相关科室共同制定糖尿病前期的筛查标准、风险评估模型及个性化干预路径，确保全院在服务流程上的一致性与科学性。
2）优化转诊流程：建立院内转诊绿色通道，确保在体检、门诊、住院等环节中发现的糖尿病前期人群，能够快速、顺畅地转介至生活方式门诊进行进一步干预。
3）定期交流与反馈：通过定期召开多科室联席会议，分享干预案例、评估干预效果，并不断优化服务流程与干预策略。
（2）建立“筛查－干预－衔接－外延”四大业务单元闭环
在多科室协作的基础上，我们形成了覆盖全流程的四大业务单元，实现健康管理的无缝衔接与闭环服务：
1）健康管理中心（体检中心）——筛查与风险分层：作为项目的起点，中心通过体检数据筛查糖尿病前期人群，并结合中医体质辨识，进行风险分层，为后续个性化干预提供精准依据。
2）生活方式门诊——核心干预阵地：门诊是项目的主要干预场所，由健康管理中心的医生主导，联合营养师、运动指导师、心理咨询师等组成多学科团队，为患者提供包括饮食、运动、情志调理及中医外治在内的个性化逆转方案。
3）临床病房（尤其是内分泌科）——衔接与深化干预：病房是项目的重要衔接点。对于住院期间筛查出的糖尿病前期患者，主管医生会在出院前进行评估，并主动将其转介至生活方式门诊。病房与门诊共享患者信息，确保干预方案的连续性，实现从“疾病治疗”向“健康管理”的平稳过渡。
4）企事业单位健康管理服务——外延与群体防控：我们将服务触角延伸至合作企事业单位。通过对团检数据进行群体性健康风险分析，健康管理中心可派出专家团队深入企业，开展健康讲座、工作坊等活动，提供群体性的健康指导与干预，将“中医防线”前置到职场，实现规模化、高效率的疾病预防。
（四）服务流程
为有效提升糖尿病前期人群的逆转率，我院健康管理中心（体检中心）立足现有条件，构建了一套以人工随访为核心、以院内复诊为支撑、以医患紧密沟通为保障的筛查—评估—干预—随访—转诊服务闭环，确保每一位干预对象都能获得持续、有效的健康管理。
（1）筛查：精准识别高危人群
1）筛查方式：
通过体检中心常规体检项目（如空腹血糖、糖化血红蛋白）及健康问卷调查，识别糖尿病前期人群（空腹血糖 6.2～6.9 mmol/L 或 HbA1c 6.1%～6.4%）。
2）中医体质辨识：
结合中医体质辨识系统，对高危人群进行体质类型评估，形成初步风险画像。
3）人工建档与分诊：
由健康管理师或护士为高危人群建立纸质或电子健康档案，并主动电话或短信通知其转诊至生活方式门诊，确保筛查结果有效转化为干预行动。
（2）评估：从“四维画像”到“多专科精评”，构建精准健康基线
1）身体维度：运用专业体成分分析仪与运动功能测试，精准评估代谢水平、肥胖类型、心肺耐力、肌肉力量及平衡能力，全面掌握身体功能状态。
2）营养维度：通过精细化膳食调查与热卡计算系统，结合体成分与运动消耗，精确分析能量与营养素摄入情况，精准识别饮食结构风险。
3）心理维度：采用标准化量表（如焦虑、抑郁、压力自评），量化情绪状态，并结合访谈分析压力源与应对方式，评估用户心理韧性。
4）中医维度：创新运用中医智能望诊设备（如目诊仪、中医“太空舱”），将舌象、面色、脉象等信息客观化、标准化。结合AI体质辨识系统，精准判定用户体质类型，实现中医诊断的现代化与精准化。
（3）干预：“三因制宜”个性化中医干预体系
1）因人制宜，精准辨证：针对痰湿、阴虚等不同体质，我们辨证施策，对“饮食、运动、用药、监测、教育”五驾马车进行个体化调校。例如，为久坐职员设计碎片化运动，为口味重者定制改良闽菜。为确保方案的高度贴合与便捷执行，我们依托医院微信线上商城，为患者精准匹配并一键直达其体质所需的个性化茶饮方、足浴包及药膳材料，将专业的中医调理方案无缝转化为患者触手可及的健康日常。（具体详见附录）
2）因时制宜，顺时应节：方案与二十四节气同步，实现“天人合一”的动态调整。我们通过医院官方公众号定期发布时令养生科普文章，如“春季疏肝解郁指南”、“夏季祛湿健脾食谱”等，以生动、易懂的方式向患者传递节气养生知识。患者阅读科普后，若有相关调理需求，可直接通过文章内嵌链接或商城导航，轻松选购与之匹配的茶饮方、足浴包等时令产品，将养生知识即时转化为健康行动，实现“学以致用，知行合一”。
3）因地制宜，立足本土：方案深植福建特色，充分利用建莲子、古田银耳等道地药材，设计符合本地口味的健康食谱。同时，针对福建湿热气候，将“清热祛湿”理念贯穿始终，推荐游泳、八段锦等适宜运动。这些具有本土特色的健康产品与方案，均通过线上商城进行集中展示与推广，让干预措施更具亲和力与实效性。
（五）技术支撑
（1）人工智能辅助决策：精准辨识，智能推荐
综合利用我院的目诊仪（通过拍摄眼部影像，望目诊病）和太空舱（通过采集四诊信号）两种设备，为AI系统提供独特的中医生理数据。AI结合中医辨证理论，自动分析并精准辨识用户的体质类型（如痰湿、湿热、气虚等）及其潜在的健康风险。
（2）方案细化：多专科功能评估
1）运动功能评估：通过心率监测系统、肌力检测仪器、运动心肺能力评估、平衡能力评估、坐位体前屈测试及体成分分析仪等一系列专业设备，全面评估用户的运动能力、身体成分与功能状态。
2）饮食营养评估：通过专业的饮食状况调查与精细化热卡计算系统，根据其体质、体成分和运动消耗，计算出每日所需的热量及宏量营养素（碳水、蛋白质、脂肪）的最佳配比，生成个性化的、可执行的饮食方案。
3）情志心理评估：通过智能化的心理量表系统，可快速完成对用户焦虑、抑郁等情绪状态的量化评估。为用户融入针对性的情志调理建议，实现身心同治。
（3）信息化服务平台：连接医患，实现方案高效触达与便捷执行
1）健康科普与认知提升
公众号定期推送节气养生、体质调理、运动康复、营养膳食等原创科普内容与短视频，系统性地强化用户的健康认知，激发其主动参与自我管理的内在动力。
2）特色产品展示与便捷获取
平台内嵌线上商城，集中展示和销售我院自主研发或精心甄选的特色健康产品，如养生茶饮、足浴包、药膳配方等。患者获取产品的途径灵活多样：既可在院内完成专业问诊后，根据医师建议在线上平台便捷购买，实现“线下诊断、线上取药”的无缝衔接；也可在居家环境下，根据自身健康知识与需求，直接浏览产品介绍进行自主选择并下单购买，享受送货上门的便利。
3）人文关怀与动态追踪
在方案执行后，我们充分发挥专业护理团队的优势，由护士进行定期的电话回访。
（六）特色创新
（1）民族医学整合：闽地特色疗法的创新应用
1）聚焦地域高发体质： 针对福建地区因气候潮湿、饮食偏好等因素导致的湿热质、痰湿质等高发体质，进行重点研究与干预。
2）优化特色配方与疗法： 在传统中医理论指导下，对福建民间流传的药膳、茶饮、外治法等进行筛选、验证和科学配伍，形成针对上述体质的优化调理方案。例如，开发具有清热祛湿功效的本地草本茶饮，或设计适合闽地人群的“节气药膳方”，使疗法更接地气、更具实效。
（2）文化适应性策略：方言健康教育的精准触达
1）组建方言宣教团队： 专门招募并培训一支精通本地主要方言的医护专家及社区志愿者，组建“方言健康宣教团”。
2）开展本土化健康教育： 团队成员采用居民最熟悉的母语，深入社区、家庭，开展形式多样的健康教育活动。内容不仅包括基础的疾病防治，更侧重于与本地生活紧密结合的“节气养生”“饮食宜忌”“情志调摄”等主题，用乡音传递健康。
三、实施成效
（一）量化指标
（1）代谢指标控制率显著提升
1）血糖控制：200例糖尿病患者干预后，空腹血糖（6.37→5.97 mmol/L）、餐后2h血糖（9.15→7.97 mmol/L）、糖化血红蛋白（5.99%→5.95%）均显著下降（p<0.001），达标率明显提高。
2）体脂与血压控制：体脂率（27.71%→26.88%）、内脏脂肪量（3.04→2.80 kg）、BMI（24.79→24.49 kg/m²）、收缩压（121.25→117.56 mmHg）、舒张压（75.08→69.81 mmHg）均显著改善（p<0.05），代谢综合征风险降低。
3）心肺功能提升：最大摄氧量（VO₂max）从31.81提升至33.44 ml/kg/min（p<0.001），反映运动耐力增强。
（2）卫生经济学效益
1）间接效益：通过降低血糖等指标，减少并发症风险（如心血管事件），长期可节约医疗支出。
2）资源投入产出：项目依托143.5万元课题经费（含3项省部级课题），覆盖200例患者，人均干预成本约7,175元，以较低成本实现高效健康改善。
（二）实质性成果
（1）患者健康改善与满意度
1）临床获益：患者血糖、血脂（甘油三酯从2.33→1.47 mmol/L）、体脂等核心指标全面优化，生活质量提升。
2）依从性反馈：干预后指标持续改善（如糖化血红蛋白稳定达标），间接反映患者对管理方案的接受度与满意度较高。
（2）医护人员能力提升
1）科研能力：团队承担糖尿病健康管理课题9项（省部级3项），总经费143.5万元，推动临床科研转化。
2）学术产出：近5年发表相关论文10余篇，含SCI论文3篇、CSCD论文1篇，提升专业领域影响力。
（三）社会影响力
（1）省级赛事举办：
1）2024年健康管理特色成果展示大赛：通过小品演绎、PPT演示、现场品鉴等形式，集中展示健康管理创新成果，获行业广泛认可。
2）2025年福建省中医药膳制作技能大赛：以“药食同源·寓养于膳”为主题，设置综合笔试、技能演示等环节，推动中医药膳标准化与产业化发展。
（2）媒体传播：
多次接受媒体采访，包括海峡新闻广播、福州帮帮团等，项目成果获福州晚报、黄河新闻网等主流媒体报道，覆盖开渔季健康食材推广、中医药膳文化传播等领域，提升公众健康意识。
↑ 糖尿病前期病人管理流程
（四）典型案例
（1）干预前信息
1）基础信息
① 姓名：邓某
② 性别：女
③ 年龄：40岁
④ 职业：企业职员
⑤ 籍贯：福建福州
2）血糖指标：
⑥ 空腹血糖：6.28 mmol/L
⑦ 餐后2小时血糖：5.83 mmol/L
⑧ 糖化血红蛋白：6.2%
3）体成分分析：
⑨ 体脂肪率：30.1%
⑩ 内脏脂肪等级：5
⑪ 内脏脂肪面积：50.0 cm²
⑫ 腰臀比：0.84
4）心肺功能：
最大摄氧量：32.2 ml/min/kg（一般）
5）肌肉力量（股四头肌）：
⑬ 左侧：28.6 kg
⑭ 右侧：29.9 kg
⑮ 柔韧性：7.7
6）中医体质辨识：寒湿质
（2）干预
结合患者寒湿体质特点，依据“因人、因时、因地”原则，制定个性化干预方案，包括饮食调理、起居调摄、导引运动、情志调摄及中医外治
（3）干预后信息
1）血糖指标：
⑯ 空腹血糖：5.82 mmol/L
⑰ 餐后2小时血糖：7.08 mmol/L
⑱ 糖化血红蛋白：5.0%
2）体成分改善：
⑲ 体脂肪率：26.6%（↓3.5%）
⑳ 内脏脂肪等级：4（↓1）
21 内脏脂肪面积：40.0 cm²（↓10 cm²）
22 腰臀比：0.82（↓0.02）
3）心肺功能提升：
23 最大摄氧量：38.21 ml/min/kg（提升至“优秀”水平）
24 肌肉力量增强（股四头肌）：
25 左侧：43.6 kg（↑15.0 kg）
26 右侧：44.8 kg（↑14.9 kg）
4）柔韧性改善：
柔韧性评分：19.6（↑11.9）
5）中医体质转变：
由“寒湿质”转为“膀胱湿热证”，提示寒湿体质得到明显改善；
6）自我管理能力显著提升，能够主动执行饮食、运动及情志调摄方案。
五、经验总结与推广
（一）成功要素
（1） 宏观政策引领，明确院内发展方向
国家“预防为主、医防融合”战略为本项目提供顶层设计，我院积极响应《“健康中国2030”规划纲要》，将糖尿病早期筛查与干预纳入重点，通过强化三级诊疗和专家下沉，实现“早发现、早干预”，为项目奠定政策基础。
（2）技术模式创新，打造精准干预路径
项目融合中西医优势，将射频灸疗等现代技术应用于传统医学，有效延缓并发症，提升逆转潜力。同时，基于大数据分析，为患者量身定制包含饮食、运动（如太极拳）等在内的综合干预方案，并通过数字化工具实现闭环管理，确保科学有效。
（3）多学科团队协作，构建“身心同治”的全周期管理体系
由内分泌、中医、营养、康复、心理等多学科专家组成的团队，围绕糖尿病管理“五驾马车”，提供一站式、协同化的“身心同治”服务。护士电话随访作为院外管理核心，追踪指标，进行健康教育，并识别患者心理问题，及时联动心理专家提供疏导。
（二）局限性
（1）模式对特定资源依赖度高，推广性受限
1）对专家资源的依赖性：项目核心环节如多学科协作、专家指导及先进技术应用，均高度依赖我院的资源支持。基层医疗机构普遍缺乏这些条件，推广受限。若脱离本中心，项目核心优势难以维持。
2）与区域医疗体系联动不足：项目目前运行相对独立，尚未与社区卫生服务中心等机构建立有效联动，未能融入分级诊疗体系，限制了在更广泛区域和人群中的推广。
（2）人力资源限制，服务覆盖面有限
1）护士随访的容量瓶颈：护士电话随访虽有效，但耗时耗力，服务容量有限。面对庞大的糖尿病患者群体，这种一对一模式难以规模化，公共卫生效益受限。
2）跨学科协作的可持续性压力： 跨学科团队需持续投入与协调，但专家同时承担临床、科研和教学任务，难以长期稳定参与，项目扩展面临人力资源压力。
（3）干预手段的内在局限，影响长期效果与患者依从性
1）数据管理的局限性：项目依赖大数据追踪，主要关注生理指标，难以全面纳入患者的社会心理、生活环境等变量，导致管理方案与现实脱节，影响执行效果。
2）患者依从性的不确定性： 患者依从性是项目长期效果的关键，但饮食控制、运动坚持等需高度自律。缺乏持续监督和社区支持，仅靠电话随访难以维持患者长期参与，影响干预效果。
（三）推广建议
（1）场景精准化：因地制宜，分层推广
1）基层社区与偏远地区——解决“最后一公里”难题
依托社区卫生服务中心/乡镇卫生院作为项目主阵地。通过医联体机制，定期安排上级专家下沉坐诊、带教，弥补基层技术短板。同时，利用远程医疗和移动健康管理APP，实现偏远地区高危人群的远程筛查、指导与随访，打破地域限制，扩大早期干预覆盖面。
2）多民族聚居区——实现“文化适配”与“个体化”干预
充分发挥中医“三因制宜”理念，在推广前深入研究当地民族饮食习惯，对干预方案进行本土化调整。以中医体质辨识为基础，为不同体质居民提供“一人一策”的个性化调理方案，包括饮食、运动、情志调节及中药内服外治，提升方案依从性和有效性。
（2）路径标准化：打造可复制的“项目工具箱”
1）建立“筛查－干预－追踪”数据闭环
①标准化筛查：统一采用“血糖检测 + 中医体质辨识量表”相结合的筛查模式，精准锁定高危人群。
②标准化干预：形成一套包含“生活方式干预（饮食、运动、情志） + 中医特色疗法（针灸、艾灸等） + 必要时西药辅助”的中西医结合干预套餐，并明确各环节的执行标准。
2）构建“上下联动”的人才与转诊机制
①基层人才赋能：设计标准化的培训课程，通过医联体“传帮带”模式，系统性地培训基层医生掌握中医体质辨识和基础干预技能，打造一支“带不走的医疗队”。
②畅通双向转诊：建立三级医院与基层机构的双向转诊标准与绿色通道，确保重症患者及时上转，病情稳定者顺畅下转，优化医疗资源配置。
（3）保障体系化：多方联动，营造健康生态
开展线上线下联动的健康科普。线下通过社区健康讲座、义诊活动面对面宣教；线上利用短视频、微信公众号等新媒体平台，以通俗易懂的方式普及糖尿病前期的危害、可逆性以及中医“治未病”的独特优势，提升公众认知度和参与意愿，为项目推广营造坚实的社会基础。
参考文献：
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