摘要：广州市白云区京溪街社区卫生服务中心以“1+2+4+N”家庭医生服务团队为突破口，解决定向开展健康科普和干预、建立家庭病床、心理疏导等履约服务，提高辖区总人口和全龄段居民的健康素养和就医满意度、幸福感。同时对进一步完善签约履约服务具有一定的经验和启示：大力培养更多的全科医生，尽快完善“云服务”载体平台，人文关怀重要性日益凸显，实现全过程健康服务管理。
     一、背景与起因
     广州市白云区京溪街为城乡结合街，辖区总人口数约为20万，常住人口占比约为65%，男性居民比女性居民多，2024年的老年人口数同比增长近一千人，村民及务工人员的健康素养水平较低；辖区65岁以上长者（约7100人）、低保（约90人）、残疾人（约320人）、计划生育特殊家庭（约40人）等群体对家庭医生签约及履约服务需求迫切。《2024年京溪街社区卫生服务中心健康教育需求评估报告》中显示，由于辖区居民的传染病预防意识薄弱、膳食营养和科学搭配缺乏、运动意识不强等原因引发的健康问题日益突出，如流行性感冒（45.20%）占比提升、慢性病就诊人次（38.32%）增多、自杀（8.82%）在死因顺位排名靠前等。
     一方面急需组建一支“专而全”的家庭医生服务团队，为特殊人群开展系列履约服务；另一方面急需扩大家庭医生签约覆盖率，以家庭医生团队的专业技能为契机，开展定向的健康科普和干预、建立家庭病床、心理疏导等履约服务，提高辖区总人口和全龄段居民的健康素养和就医满意度、幸福感。
     二、做法与经过
  （一）构建“1+2+4+N”家庭医生服务团队。即1个专业团队、负责2个社区、配备4个全科医生，提供N种健康服务（诊疗服务、健康随访、家庭医生签约、建立家庭病床、用药指导、健康咨询、转诊建议、心理疏导等），落实32名家庭医生进入辖区800多个网格群，实现健康服务“网格化”全覆盖。落实家庭医生组长责任制，家庭医生团队架构及成员名单主动在16个社区公开，狠抓落实家庭医生“签而有约”机制，持续推进和优化在八小时之外提供上门送医送药送诊的“管家式+居家式”健康服务，致力于打破传统就医方式在时间与空间上的限制，最大限度地满足“一老一小”、低保、残疾人、计划生育特殊家庭等群体的迫切健康需求。32位家庭医生在线上、线下的服务阵地主动亮身份、担职责、践承诺，通过家庭医生网格群“云服务”“零距离”网格点随访及就诊的服务模式，宣传卫生健康、医疗服务、特殊人群的家庭医生服务等正能量和相关政策，同时了解居民需求，定向开展健康科普、联合义诊、家庭医生服务免费包及基本包升级等，不断完善和拓宽“家庭医生+片区服务+精细网格化”暖心服务，进一步提高辖区居民的健康水平和生活质量。     
  （二）细化职能，以履约为契机实现全过程健康管理服务。一是各团队组长想办法了解管辖区域内的人员名单和结构，做好常住人口档案建档工作。掌握辖区各类人群结构和信息，建立居民交流微信群，做好群内宣传、健康宣教、预约体检或门诊就诊等（只负责本居委居民，团队间相互转介，互助互利）。弄清楚每一户签约家庭的结构和老、高、糖、孕产妇婴幼儿等情况，准确记录家庭医生签约服务项目。利用开诊时间完成“首诊”签约综合服务。二是老高糖和失能人员给予建档，定期体检及随访，动员失能人员建家庭病床，定期上门巡诊服务。三是给0-6岁儿童、孕妇、精神病患者、专科疾病患者等建好居民档案后转介给专科，把一般人群发展为签约对象，提供免费包、基本包及个性包服务。四是专线人员负责指导及质控各团队的工作，包括核对工作量，质控工作质量，做好满意度调查，绩效评价，帮助各团队制定工作目标及工作计划，根据各团队工作情况上报各专线报表等。五是片区网格长负责上报各团队工作量，统计各团队出勤情况，协调各科门诊、疫情防控及团队外出工作的安排，定期组织医护开展业务学习，提升业务能力。
     三、成效与反响

     案例一：88岁患者于今年年初因摔伤致右股骨骨折，经2次住院治疗后，于2月中旬出院，出院后精神萎靡，神志不清，时有谵妄，排尿困难，大便失禁，右大腿术口仍有红肿、少许渗液，术口未拆线，活动受限。于3月5日签约家庭病床服务，予以消毒换药、抽血复查、调整降糖药、留置尿管、训练膀胱功能等诊治行为，直至3月21日，患者指标均恢复正常（除白蛋白仍偏低外）、可在照顾者搀扶下下床缓慢行走数米、可借助电动脚踏车进行康复训练、可咀嚼进食固体食物及大小便正常，病情明显好转。

     案例二：61岁患者在今年1月初因额叶胶质母细胞瘤、恶性肿瘤维持性化疗、癫痫等多种疾病不适，建立家庭病床，经康复训练（如推拿按摩、肢体运动训练、针灸等）、健康指导（患者心理疏导、家属健康咨询）履约服务后，患者情况逐渐好转，言语清晰、漏尿基本改善、肌力已恢复、活动自如。

  （一）居民健康获得感不断提升。一是“一老一小”和全年龄段居民的健康服务频次和质量明显提升，居民健康素养水平和活动惠及人数分别同比增长3.99%和23%。二是国家基本公共服务项目和家庭医生签约服务得到居民的信赖和认可，家庭医生签约74114人次，覆盖率同比增长1.48%，全区排名第二；居民知晓率和满意度排名全区前三。三是健康沙龙和八小时以外的健康服务提质增量，发表家庭医生服务新闻稿同比增长25%。     
  （二）履约服务满意度不断提升。截至5月，建立家庭病床31张，同比大幅度增长。尤其在高龄长者、恶性肿瘤患者术后及脑血管后遗症居家患者方面，履约服务能力大幅提升，不仅限于日常对症治疗，同时与患者及家属提供心理疏导、精神鼓励等，患者及家属均较为认可和赞誉，上门服务多次获居民赠送锦旗以表感谢。
四、经验与启示
  （一）家庭医生需要较强的综合能力，在基层社卫中心中，全科医生作为家庭医生服务团队中“家庭医生”角色的核心成员，但由于全科医生数量紧张，加之日常开诊业务，在推行按人口比例配备家庭医生方面较为吃紧。
  （二）“云服务”载体需要尽快完善。为高效响应居民需求，需要建立以居民需求为主体的服务平台，实现“订单式”服务，即按照居民所在位置，及时推送到所属的基层医疗机构，既是提质提优服务质量，同时也是扩大签约履约覆盖面的举措之一。
  （三）人文关怀重要性日益凸显。要实现全过程的健康服务，不仅需要患者的配合，同时也需要家属的支持，在开展居家诊疗服务过程中，要尤为关注从生理和心理上提高患者的生活质量，让家庭医生继续落实“签而有约”，定期回访，给予相应的健康指导、心理疏导等健康服务让家庭医生的服务理念走进心里。