家庭医生签约服务是以家庭医生为主要提供主体，通过协议方式与社区居民建立起契约服务关系，以社区为范围，以家庭为单位，以个性化需求为导向，以全面健康管理为目标，以团队的形式为签约居民提供预防、医疗、保健、康复、健康教育等为一体的医疗保健服务，是具有基础性综合性、连续性、可及性和协调性等特点的卫生服务模式和制度安排。如何以家庭医生签约服务为医防融合的有效抓手，让医生融入家庭，真正做深做实医防，是守护群众健康的关键。

  （一）团队建设 

     优化团队结构，提升服务能力。将责任医生团队和签约医生团队根据区域进行合理化划分，重新调整整合组成以团队长+责任医生+辅助医生+医共体专家模式，全面提高团队服务能力。根据辖区地域和人口分布，共建立六支服务团队，每个团队包含一名能够提供中医药服务的医师。签约医生和责任医生联合组团下村，充分发挥责任医生的群众基础+签约医生的医疗服务能力。以基本公共卫生服务的群众面为基石，基本医疗为承重墙提供有力支撑，家庭医生团队有效融合为群众保障全周期的生命健康。为保障服务质量持续改进，成立家庭医生电话服务回访小组。每月对服务对象进行电话回访，收集意见建议，不断改进服务质量。在新冠疫情的防控工作中，充分发挥家庭医生的网格作用，网格化管理及时掌握群众健康状况。新冠医疗高峰时期，家庭医生团队对辖区内三色人群通过面访、电话、短信等方式开展服务，达到医疗资源的最大化。

     发挥团队优势，提升服务特色。充分发挥全专门诊作用及团队上级医生服务能力。依托医共体总院中医特色，大力推进中医药发展，全力推进中医针灸全-专科联合门诊。全面提升中医药管理服务水平。大洲镇辖区地域分散、交通不便，且多为留守老人。针对辖区内的现状，开展家庭医生巡回医疗的模式，解决山区群众就医难题。以家庭医生服务网格，搜集群众医疗需求，巡回医疗每月定时定点送服务上门。家庭医生巡回医疗服务覆盖辖区6个行政村，每月开展12次上门巡回服务，在家门口就能享受和医院一样的服务。群众医疗幸福感大大提升。

  （二）管理模式

     调整绩效方案，明确导向增强团队活力。为提高团队服务效率及人员积极性，调整绩效方案。未参与团队人员，原岗位绩效工资扣减10%-20%，形成干与不干两个样，提高家庭医生服务积极性。家庭团队以利益共同体进行绩效考核，团队成员一条心提升团队凝聚力。责任医生以当量考核发放每月绩效，从管理数量、管理质量两方面进行月绩效考核，突破管理率瓶颈，服务的多当量拿的多，形成做的好与做的差两个样。辅助医生、电话小组成员每月进行工作量统计核算年年终绩效。团队长根据团队内基本公共卫生、签约服务、医疗服务开展情况进行每月考核。医院各项工作的的服务质量与家庭医生团队考核挂钩，与团队绩效考核挂钩，以团队化利益共同体的考核机制来提高团队服务效率及人员积极性，提升团队凝聚力。

     实行闭环管理，一套机制推进项目落实。团队成员实行竞聘及考核淘汰机制。提出书面申请后经过理论测试竞聘上岗。对无法胜任或年度考核不合格，及在重大考核中出现大失分的成员予以淘汰。每月召开例会布置重点工作，团队每月初上交本团队工作计划和上月工作总结，每月进行碰头开展工作计划讨论及时发现工作中存在的问题进行整改。电话小组与团队采取双向考核机制。电话小组成员每月对服务对象进行满意度回访，回访结果作为团队绩效发放依据。同时团队对电话小组的回访质量进行考核，作为电话小组的绩效考核依据。为提升服务能力，每月进行两次项目知识测试，覆盖面为全院职工，测试结果与绩效挂钩。

     医疗服务有突破。形成医防融合管理机制，将基本医疗与基本公共卫生服务进行团队融合、绩效融合、管理融合，全面提高团队服务能力。实现公共卫生带动基本医疗，基本医疗夯实公共卫生。在总院专家团队的帮助下，将医疗组分中医组与西医组，团队间形成比学赶超、取长补短的浓厚氛围，不断提高医疗质量。2023年双向转诊436人次（上转诊人次336,下转100人次），同比增长14.61%；业务收入1547.93万元，同比增长31%；其中中医诊疗收入73.25万元，同比增长5%；门诊人次59284人次，同比增长3%；出院病人1546人，同比增长57%，基层就诊率达88%。

     公卫服务有突破。做到医疗、公卫服务数量、质量两手抓。参照目前当量补偿机制，根据我院实际制定当量化绩效分配。每月根据工作数量经考核后按当量分配绩效，充分体现多劳多得、优劳多得，发挥每个团队及个人的作用，不断提高职工的积极性和获得感。全院职工利用下班时间，对全镇居民开展健康大走访，为辖区居民建立健康账册，以此为背景的“家庭医生巡山记”获得了无数点赞。2023年老年人健康管理3415人，同比增长0.5%；高血压管理2196人，同比增长7.5%；糖尿病管理616人，同比增长10.9%。有效提高了两慢病患者的服药率和控制率，达到治未病、防已病的效果。我们认真总结工作经验，并在医共体内推广应用，形成合力，大家心往一处想、劲往一处使。

     群众满意有突破。开展家医巡回医疗五百余次，服务群众三万余人次，巡回医疗开展以来收获山区群众的大大的满意度和幸福感，并有效提高了两慢病患者的服药率和控制率。作为中医院医共体的成员单位，“打造没有围墙的中医院”不仅仅只是一句口号，在总院帮扶下充分发挥中医特色，大力开展中医药及中医适宜技术服务。开展中医适宜技术进村、进校园、进企业、进文化礼堂“四进”活动，以中药辨识有奖竞答、中医茶饮品茗、中药香囊制作、中医健身操教学等方式，提高群众对中医药的认识了解，让基层群众享受到“简、便、廉、验”的中医服务。

     团队化、闭环式的家庭医生签约服务，将基本医疗与公共卫生服务进行团队融合、绩效融合、管理融合，从而实现公共卫生带动基本医疗，基本医疗夯实公共卫生，不断提高群众满意度和获得感。医防融合成效明显，值得推广！