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县域慢病管理模式创新：清河县中心医院“互联网+一站式智慧慢病服务”实践

作者：清河县中心医院慢病管理中心耿洁阅读: 20 次来源：基层卫生人才工作委员会

清河县中心医院慢病管理中心耿洁

摘要：清河县中心医院针对县域慢病管理难题，构建“互联网+一站式智慧慢病服务”模式。当地慢病患病率高、管理存在诸多问题，在此背景下，医院明确短长期目标，整合多方资金，建立多部门协作架构。通过线上线下协同开展诊前、院中、院后服务，利用“互联网+医护康养”平台实现信息互联互通与实时监测。打造一站式服务中心，提供多维度互联网智慧服务。实施后成效显著，患者满意度、管理依从性等指标大幅提升，医疗成本降低。该模式成功得益于政策支持、技术创新与团队协作，但存在资源约束和老年患者信息化接受度低等局限。其适用于县域及基层医疗，推广时需制定标准化手册并结合当地情况优化。

一、案例背景

1.1 政策与社会需求

随着人口老龄化进程加快以及居民生活方式的改变，慢性病已成为全球范围内严重威胁居民健康的公共卫生问题。在我国，慢性病负担日益沉重，国家高度重视医防融合工作，出台了一系列政策推动慢性病管理服务的优化升级。《健康中国2030规划纲要》明确提出，要加强慢性病防治工作，降低人群慢性病危险因素暴露水平，提高患者规范管理率，减少慢性病导致的过早死亡，实现全人群全生命周期健康管理。

清河县作为典型的县域地区，慢性病发病率呈现上升趋势。根据当地流行病学调查数据显示，高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的患病率较高，且知晓率、治疗率和控制率有待提升。同时，县域居民对优质医疗资源的可及性需求强烈，健康公平性问题亟待解决。如何在有限的医疗资源条件下，提高慢病管理水平，改善患者生活质量，成为当地医疗服务体系面临的重要课题。

1.2实施主体简介

清河县中心医院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、急救为一体的综合性医院，承担着县域内及周边地区居民的医疗服务重任。医院服务人群以当地居民为主，涵盖各个年龄段和不同经济水平群体。其中，慢病患者以中老年人居多，部分患者因经济条件限制、交通不便等因素，在就医过程中面临诸多困难。医院凭借多年的医疗服务经验和专业的医疗团队，在县域医疗领域发挥着重要的引领作用，具备开展慢病管理创新实践的基础和能力。

1.3问题与挑战

在传统的慢病管理模式下，清河县中心医院面临着诸多痛点。一方面，医疗资源碎片化问题突出，院前、院中、院后各环节之间信息共享不畅。患者在院前的病史、用药情况等信息难以有效传递给医院，院中不同科室之间患者信息交流也存在障碍，住院期间治疗方案和护理计划变更时无法及时同步给所有相关医护人员，院后病情跟踪和反馈机制不完善，影响了医疗服务的连续性和有效性。

另一方面，患者依从性低。部分慢病患者对疾病管理的重要性认识不足，缺乏主动参与的积极性。尤其是老年患者居多的慢病群体，日常监测情况和随访以及健康教育指导难以落实，定期检测的血常规、肝功、肾功等检验检查不及时。同时，不同医疗机构和部门之间缺乏有效的协同机制，患者在转诊和治疗过程中常遇到困难，如在门诊、住院部和医技科室之间来回奔波，重复提交检查资料，浪费时间和精力。这些问题严重制约了慢病管理的效果和质量，亟待通过创新模式加以解决。

二、案例设计与实施

2.1目标定位

2.1.1短期目标

在短期内，提高慢病患者的就诊便捷性，优化诊疗流程，使慢病患者满意度提升至90%以上；增加慢病患者的规范管理率，将慢病管理依从性提高到50%以上；提升慢病患者的检查率，确保定期检验检查完成率达到60%以上。

2.1.2长期愿景

从长期来看，通过持续的慢病管理干预，降低高血压、糖尿病等慢病患者心脑血管事件的发生率；改善患者的健康状况，提高患者生活质量；构建完善的县域慢病管理体系，为其他地区提供可借鉴的经验，推动县域医疗服务水平整体提升。

2.2融合机制

清河县中心医院积极探索多方面的融合机制。在资金方面，整合公卫资金、长护险资金、残联康复资金、商保资金，实现资金的融合使用，为慢病管理服务提供有力的经济支持。在人群管理上，将不同来源、不同需求的慢病患者进行统一管理，针对不同群体的特点制定个性化的管理方案，做到人群融合管理。同时，注重医防融合，将疾病预防、诊断、治疗和康复等环节有机结合，通过构建全流程服务体系，实现医防融合的大小循环闭环管理。例如，在诊前通过健康筛查和宣教预防疾病发生；在院中精准诊断和治疗，控制病情发展；在院后进行随访和康复指导，预防疾病复发，形成一个完整的服务闭环。

2.3组织架构

医院构建了多部门协作的慢病管理组织架构。成立了专门的慢病管理中心，负责统筹协调县乡村三级慢病管理工作。慢病管理中心与临床科室、医技科室、公卫部门、护理部门等密切配合，形成“疾控-医院－社区”联动模式。临床科室负责患者的诊断和治疗，医技科室提供检验检查支持，公卫部门开展健康宣教和预防工作，护理部门承担患者的护理和随访任务。各部门分工明确，相互协作，共同为慢病患者提供全方位的医疗服务。

2.4服务流程

2.4.1诊前服务

线上线下协同开展诊前服务。在线下，医院与4家医联体单位签署慢病管理合作协议，在各医联体单位设立慢病管理中心，构建同质化体系。同时，在社区建设健康小屋及健康体验馆，免费为居民提供健康教育及体征测量服务。在健康管理评测报告或居民有咨询需求时，居民可通过清河县中心医院互联网医院小程序，在线选择医生进行图文问诊或视频问诊。此外，医院承接国家“妇女两癌筛查项目”，并自主增加甲状腺癌、肺癌及肠癌的筛查，成立疾病早期筛查中心，为居民提供早癌筛查服务。

在线上，居民通过互联网医院小程序填写健康试卷，系统根据结果自动将符合条件的居民纳入慢病管理平台。医生可据此对居民身体健康进行指导及疾病预防。平台与医联体单位的数据互联互通，方便医生进行数据查看及转诊操作。

2.4.2院中服务

利用互联网平台优化诊疗流程。患者就诊时，学科团队协作综合评估病情，制定个性化治疗方案，利用先进医疗技术和设备提高治疗效果和安全性。加强患者教育，通过信息化平台让患者了解疾病特点、治疗方法和注意事项，提高治疗依从性。患者关注医院公众号后，即可在平台上查看就诊信息、用药和检验检查结果。平台依托互联网、物联网、大数据分析等技术，实现信息采集、建立档案、健康筛查、远程干预等功能。同时，开展部门培训，增强不同医疗机构和部门之间的协同能力，减少患者转诊和治疗过程中的困难。

2.4.3院后服务

院后服务聚焦于提高患者生活质量和健康状况监测。为患者制定个性化康复计划，涵盖饮食、运动、心理调适等方面，并上线个性化健康服务包，为患者后期定期复查做出规划。通过远程医疗、移动医疗等手段，成立紧急调度工作中心，实时监测患者健康状况，及时发现病情变化并调整治疗方案。开展线上健康科普推送，向患者传播疾病防治知识。此外，组织延续药学上门服务及延续康复上门服务，将慢病患者的互联网信息与实际相结合，使诊疗服务更具温度。

2.5 技术支撑

医院打造了“互联网+医护康养”全流程技术平台。该平台与医院内部的HIS系统、Lis系统、PACS系统以及外部的公卫系统实现互联互通。利用物联网技术，患者可购买智能穿戴设备，如腕式心电记录仪、血糖仪等，这些设备能实时采集患者的生理数据，如血压、血糖、心率等，并自动上传至互联网+慢病平台。一旦数据异常，系统自动触发预警机制，医护人员可立即联系患者或家属进行紧急干预。

互联网医院小程序为患者提供了便捷的线上服务入口，患者可在小程序上进行预约挂号、门诊住院充值、诊间缴费、查看检验检查结果等操作。同时，小程序还具备在线问诊、慢病筛查、健康宣教、随访计划等功能，满足了患者多样化的就医需求。

2.6特色创新

2.6.1一站式慢病管理服务中心

在医院大门口区域设置一站式慢病管理服务中心，集申报慢病、筛查、建档、就诊、报免、取药、用药指导、随访、健康教育等功能于一体。与传统门诊大厅相比，服务中心取消了自主机挂号、门诊签到等繁琐环节，为慢病患者提供便捷就医体验。每名医生搭配健康管理师，实现了“看病前先筛查与检测，看病后即随访与教育”，形成了慢病患者“防、筛、诊、治、管”的小闭环管理。服务中心根据病种设置了高血压、糖尿病、冠心病三大病种的诊间，专科医生每天定时坐诊，方便患者调药以及筛查异常患者及时专科就诊收住院。所有人员人事管理权归慢病中心主任所有，有利于工作开展与调度，保障了慢病管理的规范运行。

2.6.2多维度互联网智慧服务

融合互联网医院、互联网慢病、互联网护理、互联网护理员，为慢病患者提供多维度的互联网智慧服务。患者家属没时间或慢病患者行动不便时，子女可代替患者在互联网医院进行问诊、续方，药品可邮寄到家。针对需要检测血常规、肝功、肾功等项目的患者，互联网护理上门即可完成采血，送回检验科后，患者可通过互联网医院查询检验检查结果，并进行线上问诊。此外，为卒中失能人群提供互联网居家护理员照护服务，指导家属掌握专业照护技能，为慢病失能人群提供医护康养全生命周期的全程服务。

三、实施成效

3.1量化指标

自实施该慢病管理模式以来，取得了显著的量化成果。一体化慢病服务共接诊51764人，新建档案7648人，随访与个性化指导27681人。慢病患者满意度由项目开展前的63%提升到了97%，慢病管理依从性从12%提升至68%，慢病患者检查率从12%提升至78%，慢病患者个性化管理方案管理率从6%提升至48%，慢病患者管理情况由2%提升至58%，慢病患者血压达标率由8%增长到39%。

从卫生经济学效益来看，通过优化诊疗流程、提高患者依从性，减少了患者不必要的就诊次数和住院天数，降低了医疗成本。同时，早期筛查和规范管理有效预防了并发症的发生，进一步减轻了社会医疗负担。

3.2实质性成果

患者满意度的大幅提升充分体现了服务模式的有效性。患者对医院的信任度增强，积极主动参与慢病管理。医护人员在多部门协作和信息化技术的支持下，工作效率得到提高，专业能力也得到了锻炼和提升。医院通过开展各类培训和学术交流活动，促进了医护人员对慢病管理知识和技能的掌握。

该慢病管理模式在社会上产生了广泛的影响力。清河县中心医院的案例被上报至健康县域平台，荣获“改善患者体验示范奖”“市县医院信息化建设示范奖”等多个奖项。医院成为行业内的标杆，吸引了十余个省百余家医院前来参观学习，其经验得到了广泛的传播和认可。

3.3典型案例

3.3.1案例一

患者王大爷，65岁，患有高血压和糖尿病多年。在传统就医模式下，王大爷每次看病都需要子女陪同，在医院各个科室之间奔波，进行挂号、缴费、检查、取药等操作，过程繁琐且耗费时间和精力。由于检查不及时，病情时常得不到有效控制。

在清河县中心医院实施新的慢病管理模式后，王大爷的子女通过互联网医院为他进行线上问诊和续方，药品直接邮寄到家。需要进行血常规、血糖等检查时，互联网护理上门服务，护士在家中为他采血，检测结果可在互联网医院上查看。同时，王大爷在一站式慢病管理服务中心就诊时，无需排队挂号，直接进行筛查和检测，医生根据结果制定了个性化的治疗方案，并由健康管理师进行用药指导和健康教育。经过一段时间的规范管理，王大爷的血压和血糖得到了有效控制，生活质量明显提高，对医院的服务赞不绝口。

3.3.2案例二

李奶奶，70岁，因脑卒中导致失能。以往李奶奶的护理主要由家属承担，但由于缺乏专业知识和技能，护理效果不佳。医院推出互联网居家护理员照护服务后，护理员定期上门为李奶奶提供生活照护和康复指导，同时指导家属掌握专业照护技能。通过互联网平台，护理员和医生可以实时了解李奶奶的健康状况，及时调整护理和康复方案。李奶奶的身体状况逐渐好转，家属的护理压力也大大减轻，对医院的服务非常满意。

四、经验总结与推广

4.1成功要素

关键政策支持是项目成功的重要保障。国家对医防融合和慢病管理的重视，为医院开展创新实践提供了政策依据和资金支持。技术创新在慢病管理中发挥了核心作用，互联网、物联网、大数据分析等技术的应用，实现了信息的实时共享和精准管理，提高了服务效率和质量。

跨学科团队协作至关重要。医院内部多部门之间以及与医联体单位、社区的紧密合作，形成了强大的服务合力。医护人员、健康管理师、公卫人员等不同专业人员相互配合，为患者提供全方位的医疗服务。此外，以患者为中心的服务理念贯穿始终，从患者的实际需求出发，优化服务流程，提供个性化服务，赢得了患者的信任和支持。

4.2局限性

在项目实施过程中，也面临一些局限性。一方面，存在资源约束问题。尽管整合了多方资金，但在设备购置、人员培训等方面仍存在资金不足的情况，限制了服务的进一步拓展和深化。另一方面，部分老年患者对信息化技术的接受程度较低，在使用互联网医院小程序等服务时存在困难，需要花费更多的时间和精力进行指导。此外，不同地区的文化差异和地域特点也可能影响该模式的推广应用，需要进一步探索适应性策略。

4.3推广建议

该慢病管理模式适用于县域及基层医疗服务机构，尤其是医疗资源相对有限、慢病患者较多的地区。在推广过程中，可以制定标准化操作手册，详细说明服务流程、技术应用、人员职责等内容，确保其他地区能够按照规范进行复制。加强对推广地区医护人员的培训，提高他们对慢病管理知识和信息化技术的掌握程度。同时，结合当地实际情况，对模式进行适当调整和优化，充分考虑当地的文化特点、经济水平和居民需求，以提高模式的适应性和可行性。

五、支撑材料

5.1参考文献

[1]《健康中国2030规划纲要》.