[理论研究] 西康慢病信息平台支撑下的县域慢病医防融合全周期管理模式探索中国基层卫生人才数据库

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西康慢病信息平台支撑下的县域慢病医防融合全周期管理模式探索

作者：涉县医院慢病管理中心主任阅读: 25 次来源：基层卫生人才工作委员会

涉县医院慢病管理中心康丽静

一、构建背景与核心目标

针对县域慢病管理中存在的分级诊疗衔接不畅、数据孤岛突出、个性化干预不足等问题，依托西康慢病信息平台，构建“预防-筛查-诊断-干预-随访-康复”全周期数字化管理体系，实现医防融合闭环管理，提升县域慢病防控效率与质量。

二、核心模块与创新实践

（一）全维度数据筑基：智能化建档与多源数据融合

1、自动化建档与动态更新：患者来院就诊时，门诊系统、体检系统、检验检查系统数据通过API接口自动同步至西康平台，一键生成包含基本信息、病史、用药记录、检验结果（如HbA1c、血压、血糖）的标准化慢病档案，并支持家庭医生随访、居家监测数据实时接入，形成“一人一档案，动态全追踪”的数据底座。示例：高血压患者王先生在门诊就诊时，血压值、血糖值、用药处方、检验检测结果自动同步至平台，生成包含危险因素（如吸烟史、家族史）的专属档案，后续居家血压监测数据可通过蓝牙设备或者医院公众号慢病管理个人端直连平台，实现线上线下数据无缝衔接。

2、多源数据治理与标准化：平台内置数据清洗规则，自动识别重复项、异常值（如血压≥180 mmHg或＜90 mmHg触发复核提醒），整合医保报销、双向转诊、公共卫生服务数据，形成360°患者健康视图，为精准管理提供数据支撑。

（二）精准化风险分层：AI驱动分级预警与优先干预

1、动态风险等级划分：基于《国家基层高血压防治管理指南》《糖尿病防治指南》等标准，平台通过AI算法整合患者病史（病程＞10年）、生物指标（HbA1c≥9.0%、血压分级≥3级）、并发症史（视网膜病变、蛋白尿）等12项核心参数，自动划分为高/中/低危三级，并匹配差异化干预策略。

2、智能预警与分级响应：高危患者（如高血压患者血压≥180/100mmgHg）触发红色预警，平台自动生成优先随访任务并推送至专科医生，同步短信提醒患者预约就诊；由专科医生或健康管理师48小时内电话干预,中危、低危患者通过健康教育模块推送自助管理建议。

（三）个体化管理赋能：指南循证干预与全场景触达

1、智能化干预方案生成：个性化生活方式模板（根据BMI、运动习惯生成每日热量摄入计划、运动处方），并自动转化为患者可执行的智能提醒（服药时间、复诊日期推送至手机端）。特色功能：针对老年患者推出“家属协同”模式，家属可通过绑定账号同步查看患者健康数据与提醒，避免漏服、错服。

2、全周期健康管理包：预防阶段--面向高危人群进行随访评估、个性化健康方案制定、健康教育、发送免费健康评估链接。治疗阶段：慢病患者由专科医师对其进行一对一指导，包括制定个性化健康管理方案、用药指导。康复阶段：出院患者自动纳入“随访复诊计划”，对接慢病信息平台，系统自动提醒按时来院复诊、推送健康教育方案。

（四）无缝化医防协同：物联网支撑远程监测与分级诊疗

1、居家监测设备接入：平台可接入智能血压计、血糖仪，患者居家检测数据可实时上传；空腹血糖≥13.9 mmol/L或＜3.9 mmol/L触发即时警报，慢病中心启动电话随访，24小时内完成干预。

2、双向转诊智能衔接：符合转诊标准的患者可进行上下级双向转诊，实时共享门诊及住院病历、检验检查结果等信息。2025年县域转诊患者平均候诊时间缩短60%，出院后30天随访完成率达85%。

（五）多角色协同治理：跨部门数据共享与决策支持

1、全链条角色协同机制：一是医生端：实时查看患者档案、风险等级、干预执行记录、随访计划。二是患者端：通过微信公众号查询报告、预约服务、互动咨询，参与健康积分兑换。

2、数据驱动的精细化治理：平台自动生成县域慢病流行病学分析报告（如高血压控制率、糖尿病控制率）、机构效能评估指标（如规范管理率、随访完成率）。2025年上半年试点县域高血压规范管理率从78%提升至92%。

三、实施成效与推广价值

（一）核心成效：一是效率提升：建档时间缩短至90%，随访任务自动派发率达100%。二是质量优化：高危患者干预响应时间＜6小时，用药依从性从65%提升至89%，血糖/血压达标率分别提高22%、18%。三是成本节约：人均慢病管理成本下降15%，双向转诊率提升25%。

（二）推广价值：西康模式通过“数据底座+AI决策+场景应用”三位一体架构，破解了县域慢病管理中“人力不足、流程割裂、干预粗放”的痛点，其核心经验可复制至全国县域医共体建设，为构建“以健康为中心”的整合型医疗服务体系提供可参考路径。

通过全周期数字化赋能，西康慢病信息平台不仅实现了县域慢病管理的提质增效，更探索出一条“预防为主、防治结合、上下联动”的医防融合新范式，为健康中国县域实践注入科技动能。