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医防融合“全域管理+科普赋能”模式创新——邱县人民医院慢病管理中心实践探索

作者：邱县人民医院阅读: 23 次来源：基层卫生人才工作委员会

王丽英吴鲲

邱县人民医院

摘要

邱县作为农业县域，面临人口老龄化加剧、慢性病高发且管理范围有限、群众健康意识薄弱等问题。邱县人民医院慢病管理中心以医防融合为核心，创新构建“全域防控+全民参与”模式，拓展慢病管理范围至骨质疏松、肥胖等病种，依托医共体协作、信息化平台及中西医协同，结合“二廊四馆”科普阵地与健康积分激励机制，形成覆盖“防-筛-诊-治-康”全链条的县域慢病管理体系。截至2025年，高血压、糖尿病规范管理率分别提升至89.7%、82.1%，新增病种随访达标率超85%，县域就诊率达89%，为同类县域慢病管理提供了可复制的实践经验。

一、研究背景与问题提出

1.1 区域概况与公共卫生挑战

邱县位于河北省，辖8镇2乡，总人口26万，其中60岁以上人口占比18.7%，以农村居民为主。县域内医疗资源分布不均，基层医疗机构服务能力较弱，行政村平均距离乡镇卫生院约8公里，群众面临“慢病管理不全面、健康服务获取难”等问题。2022年前，高血压、糖尿病患病率分别达25.3%、9.8%，但规范管理率仅为62.5%、58.3%，同时骨质疏松、肥胖、肿瘤术后等需长期跟踪的疾病缺乏系统干预，群众主动参与健康管理的比例不足30%。

1.2 政策背景与理论依据

响应《“健康中国2030”规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范》中“强化医防融合、提升基层慢病管理能力”的要求，邱县人民医院慢病管理中心结合县域实际，以“预防为主、防治结合”为原则，融合中医“治未病”理念与现代医学技术，探索适合农村地区的慢病管理模式，旨在破解资源碎片化、管理范围窄、群众参与度低等难题，契合“整合型卫生服务”的核心内涵。

二、邱县医防融合服务模式构建

2.1 组织架构与资源整合

构建“三级联动+多部门协作”组织架构：以邱县人民医院慢病管理中心为核心，联合4所乡镇卫生院、122个村卫生室形成“县-乡-村”三级服务网络，明确县级负责重症诊疗与技术指导、乡镇负责随访管理、村级负责基础筛查的职责。划分4个网格化服务片区，每个片区配备由临床医师、公卫人员、中医医师、基层村医组成的健康管理团队，实现全域覆盖。

投入专项资金300万元，搭建县域慢病管理信息化平台，联通各级医疗机构数据系统，实现健康档案动态更新、远程监测数据（如智能血压计、血糖仪）实时上传；配备移动健康服务救护专车2辆，深入乡村开展筛查、宣教及上门服务，累计服务群众2.8万人次。

2.2 慢病管理创新实践

2.2.1 全域管理范围拓展

在国家规定的6种慢病基础上，将骨质疏松、肥胖、痛风、肿瘤患者纳入系统管理，建立专项健康档案，记录病情变化、治疗方案及生活习惯。针对不同病种制定个性化干预方案：为骨质疏松患者结合骨密度检测结果，提供钙剂补充与运动康复指导；为肥胖群体设计饮食调整与运动计划；为肿瘤术后患者开展康复监测与并发症预防，联动基层医疗机构定期随访。

2.2.2 中西医协同干预

发挥中医特色优势，在基层医疗机构推广针灸、耳穴压豆、三伏贴等4类中医适宜技术，培训村医掌握12项基础中医技能；针对高血压、糖尿病患者，推出“西医药物治疗+中医体质调理”协同方案，如为糖尿病患者搭配中药降糖茶饮，缓解临床症状。2023年中医诊疗量占比从35%提升至48%，患者满意度达91%。

2.3 智慧医疗与精准服务

2.3.1 慢性病闭环管理

建立11万份电子健康档案，对1.2万名高血压、0.5万名糖尿病患者实施“筛查-建档-干预-随访”全流程管理。通过信息化平台生成县域慢病发病热力图，定向开展低盐饮食、中医养生等宣教活动；为乡镇卫生院配备“慢性病管理终端”，实时监测患者指标变化，自动提醒随访，高血压规范管理率从62.5%升至89.7%。

2.3.2 科普激励机制创新

打造“二廊四馆”科普阵地（国医堂、急救技能馆、癌症早筛馆、“三高六病”同防馆等），通过模型、互动体验传递健康知识，年接待参观8万人次。每日开展“健康大讲堂”，累计举办265场，覆盖饮食、运动、中医调理等内容，组建由20个科室、100余名医护人员组成的科普团队。

推行“健康积分存折”制度：群众参与健康检测、讲座可获积分，累计335人兑换药品、体检等福利；同时将科普参与度纳入医护人员绩效考评，形成“群众参与-积分激励-医护主动服务”的闭环，群众健康活动参与率从30%提升至72%。

开展健康“六进”活动（进学校、企业、乡村等），录制140余期慢病科普视频通过微信平台传播，播放量超120万次；设立“本草智康生活馆”，提供健康咨询与中医调理服务，推动从“治病”向“健康维护”转型。

三、实施成效与社会影响

3.1 健康指标显著改善

县域就诊率从72%提升至89%；高血压、糖尿病规范管理率分别达89.7%、82.1%，控制率较实施前提升30个百分点以上；新增管理的骨质疏松患者随访达标率87.6%，肥胖患者体重控制有效率76.2%；群众健康知识知晓率从45%升至82%。

3.2 服务可及性与满意度提升

移动健康服务救护专车覆盖全部行政村，群众就医平均距离缩短6公里；特殊人群（独居老人、残障人士）医疗需求满足率从60%提升至93%；患者对慢病管理服务的满意度达92.3%。

3.3 社会认可与推广

获评“河北省银龄健康科普示范基地”吸引5个周边外省市县区考察学习。

3.4 典型案例

邱县香城固镇68岁村民张某某，患高血压合并肥胖多年，因交通不便疏于管理。2023年通过健康“六进”活动筛查纳入管理，多学科团队为其制定“降压药+中医耳穴压豆+每日步行计划”，并通过积分兑换定期体检。6个月后血压稳定，体重下降5.2kg，主动参与村级健康活动每月4次，成为村里的“健康宣传员”。

四、经验总结与理论启示

4.1 核心经验

政府主导的三级协同机制是保障，通过政策支持与资金投入打破资源壁垒；“全域管理+精准干预”拓展了慢病管理边界，覆盖群众多元健康需求；中西医协同与智慧医疗结合，提升服务效率与可及性；“科普+激励”模式激发群众主动性，形成可持续的参与机制。

4.2 挑战与优化方向

需加强基层医疗机构信息化设备配置，解决部分村卫生室数据上传延迟问题；扩大中医适宜技术培训覆盖面，提升基层医师技能；探索医保支付与健康积分制度衔接，完善长效激励机制。

五、结论与展望

邱县通过构建“全域防控+全民参与”的医防融合模式，有效破解了县域慢病管理难题，其核心价值在于以低成本实现广覆盖，以创新机制提升参与度，为同类地区提供了可复制的经验。未来将进一步深化信息化建设，开发适配农村场景的健康管理工具；加强人才培养，完善基层医师激励政策；推动中医药服务纳入更多公卫项目，持续提升慢病管理质效，助力健康乡村建设。