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当前位置：首页 > 理论研究 健康筛查惠全民、温情服务暖人心---急慢协同慢病管理融入中医技术 、中西结合发挥特色
作者：河北省故城县医院 阅读: 20 次 来源：基层卫生人才工作委员会
河北省故城县医院慢病管理中心 刘志霞
一、基本情况
故城县位于河北省东南部，与山东省德州市隔京杭大运河相望。大运河流经县域150华里，是京杭大运河流经县域最长的县。县域总面积941平方公里，辖11镇2乡538个村，总人口53万（其中，农业人口42万），耕地91万亩。2022年4月故城县医院成为全国首批‘千县工程’示范单位。作为国家紧密型县域医共体试点，医共体建设经验连续入选国家典型案例，2019年承办河北省医共体现场会，2021年获评“河北省典型县域医共体”。2025年8月份第二次由故城县总医院承办全省南部片区紧密型医共体政策培训会。2024年 4月在县委县政府的大力支持下，故城县总医院成立慢病管理中心。以书记、院长为主任委员、分管副院长、乡镇卫生院执行院长为副主任委员，六病(高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾脏病)临床主任为中心副 主任，组织架构明确。我院积极顺应形势，将医院的发展和患者需求放在首 位，积极探索“急慢协同做好县域慢病”管理模式将慢病管理作为大健康管理 的重要引擎，大力推进在“健康中国”战略大背景下，服务模式由以治病为中心向以健康为中心转变。
二、创新举措
1、突围、开拓：在2023年起总院组建县、乡、村三级慢病管理团队。搭建了慢病大数据监控管理平台，平台可以实时分析远程血压和血糖的管理。关注2类人群：慢性病患者+高风险人群（老年、肥胖、吸烟者等）。医院突破传统六病管理框架，将骨密度检测、肿瘤标志物筛查等纳入农村老年健康筛查常规项目。首家推行从‘六病’到’6+X’农村慢病筛查升级版：六种慢性病+骨质疏松+肿瘤筛查，实现从基础代谢疾病到骨健康、肿瘤风险的全面覆盖。
总院为我县各乡镇卫生院、村卫生室免费配置了远程隧道式血压计，这样村民拿着身份证测量血压，数据就可以同步到患者所在乡镇卫生院的慢病系统上，通过利用慢病管理系统中的筛查问卷，针对40岁以上年龄面对面逐人开展筛查，然后根据量表筛查结论，建立慢病档案，分类纳入慢病管理系统进行规范化管理。一般人群，通过村医健康教育；针对高危人群管理：在对患者进行影像，生化、肺CT等免费检测同时，进行中医的把脉面诊舌诊等中医特色手段诊察，把不同患者按具体情况分适合西医和中医的方法进行分类，体现出中西医结合的优势。如果在乡镇卫生院管理效果不理想，需尽快申请总医院相关专家给予指导用药方案。并且总医院每周派相关专家协助各乡镇卫生院下村义诊活动，实施‘三支一教’管理模式，以此提高基层医生理论知识及业务诊疗能力：
（1）制定管理计划
基于初诊结果，医生会为患者制定一套个性化的慢病管理计划。这个计划不仅包括常规的西医治疗方案，还会融入中医的调理方法，如中药调理、针灸、推拿，刺血等，以全面改善患者的健康状况。实施举措：利用农村闲置院落打造“健康小院”。推出“慢性病管理+针灸/拔罐+艾灸,中西医结合服务包，降低患者就医成本。（如下图片）
(2)持续跟踪与调整
在慢病管理过程中，医院会定期对患者进行随访和复查，以监测病情的变化。这其中中医特色体现在医生会根据患者的病情变化，及时调整中医调理方案，确保治疗的有效性和针对性。实施举措：移动随访车，每日走进村庄面对面随访。
每走进一个乡镇、村庄走访老百姓家里，用药指导及生活方式指导。查看当地村卫生室药物种类是否齐全，合理规范，与村医通过交流方式查看药物并持续开展村医培训。
(3)健康教育与指导
医院还会为患者提供健康教育和指导，帮助他们更好地管理自己的健康。中医特色方面，医院会开展中医养生讲座，教患者如何运用中医知识来调理身体，预防疾病的发生。
实施举措：‘健康乡村’十百千工程 在10个示范村推行“健康积分”、重点村建设“健康宣传栏+健身广场”、自然村配备“健康宣传栏+智能血压仪”。（如下图片）
2、急慢融合 中西并重：打通“救”与“管”全周期 防控风险稳步推进：在风险防控方面针对可能出现的急性事件（如低血糖,心绞痛发作)制定应急预案。②医疗资源整合基层医疗联动，村卫生室与上级医院协作，确保高风险患者及时就诊，开通乡、村绿色双通道。总院为全县各乡镇卫生院、村卫生室完美铺设远程隧道式血压计及远程家庭式智能血压计、远程心电影像一张网，开通医共体内120指挥中心，5G急诊急救护车为生命保驾护航。真正实现了县、乡村一体化慢病管理创新模式。
在此举个利用中医手段诊治的典型案例：小故事见大民生
在下乡义诊活动现场，在对患者测量血压时发现血压值达到高危值情况相当危险，防患未然立刻采取干预措施，当场进行指尖和耳尖刺血疗法，数分钟后复测血压便达到了正常值，给下一步的跟进治疗腾出时间，大幅度降低了并发症及死亡率的发生这种利用中医手段的诊治和筛查简单，廉价，效果好，百姓容易接受，充分发挥了中医的简，效，廉，验的特色。筛查过程中会遇到和发现好多潜在的高风险人群，比如三级重度高血压伴头晕头痛者，还有突发晕厥，心脑卒中患者中我们利用中医的特色方法——耳尖刺血便可及时有效处理。（原理就像暖气片里有气要在最上面放气一样，让血液在人体末端有个出路循环开)。
3、从“碎片化管理”到“全周期守护” 依据平台拓展延续护理服务 在慢病管理平台开发上门护理服务APP，推行预约上门护理服务活动，以线上线下相结合的方式，距患者所在地可就近派单以此带教各乡镇卫生院技术操作能力。为患者提供持续的、专业的护理服务，提高出院后和慢性病人的管理水平，进一步提升慢病防控的全生命周期整体效果。更映照了县乡医疗协同的意义，使优质资源下沉，让患者少跑腿、少花钱成常态。从关口前移治疗一位高血压危象患者成功规避高危人群潜在重大风险到守护一个家庭的希望。体现了“不治已病”治未病的理念。这场健康守护的接力，书写着医务工作者“人民至上 生命至上”的初心使命。
三、取得成效
服务模式创新优化：
1.信息化建设水平较高，支撑多师共管和分级诊疗协同。
2.县级专科与基层全科协作紧密。
3.在人员、资源、绩效管理方面实现统一。
通过远程隧道式血压、心电、影像、检验等资源共享中心建设以及分级诊疗体系优化，基层门诊量稳步增长，基层首诊人次占比从2023年的66%提升至2024年的69.11%。
基层诊疗能力得到提升使两病规范管理率提升（高血压23年64.81%提升至73.10%；糖尿病71.23%提升至78.94%），群众的满意度达到98%左右。
4.主要慢病防治规范得到有效落实。
四、经验启示
故城县总医院在慢病医防融合服务体系建设成效突出。在健康绩效、资源能力、服务模式、健康治理及理念认知等方面均达到较高的水平。未来需进一步优化基层服务能力，加强社会共治，推动慢病医防融合可持续发展。