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县域三级联动 + 全周期闭环---隆尧县医院慢病管理模式探索

作者：隆尧县医院阅读: 27 次来源：基层卫生人才工作委员会

隆尧县医院郭欣

摘要：

在健康中国战略推进背景下，隆尧县依托县域医共体，针对慢病管理中资源碎片化、服务断层化、管理低效化等痛点，构建了 “多中心协作 + 全周期闭环” 的管理模式。该模式以医疗质控、心电诊断、影像诊断等多中心协同为核心，通过 “心电一张网”“转诊中心信息化平台” 等技术支撑，形成筛查、诊断、治疗、管理、康复全流程闭环。县级医院为枢纽，联动乡村两级机构，实现分级诊疗与京津冀跨区域协作，解决异地就医难题。实施后，基层慢病早筛覆盖率、医生诊断能力显著提升，再住院率下降 20%，患者满意度超 90%，形成 “科学管理 - 健康改善” 的良性循环，为县域慢病管理提供了可借鉴的实践样本。

一、建设背景

（一）政策层面：

在 “健康中国战略” 持续推进的大背景下，国家强调以县域医共体为载体优化基层健康服务，推动医防融合与分级诊疗落地。隆尧县以县域医共体建设为核心抓手，响应 “全民健康水平提升” 与 “医疗资源下沉” 政策要求，聚焦慢病管理这一基层健康核心议题。

县域作为慢病高发区域（高血压、糖尿病等常见慢病及肿瘤、心脑血管疾病等重大疾病威胁居民健康），存在 “早筛不足、诊断不精、治疗断层、管理松散” 等问题，亟需构建全周期健康服务体系，以实现健康公平（减少城乡医疗差距）与慢病防治效能提升。

隆尧县医院慢病管理中心以隆尧县 “县、乡、村三级诊疗机构” 为核心实施主体，涵盖县级医院（枢纽）、乡镇卫生院（中间衔接）、村卫生室（基层终端），形成县域医共体一体化组织架构。主要服务隆尧县全体居民，覆盖各年龄段（重点为中老年人等慢病高发群体）。

（二）慢病管理痛点：

在过去原有慢病管理模式中，有较多痛点和突出问题主要表现在以下三点：

1、资源碎片化问题尤为突出。县、乡、村三级医疗机构在诊疗能力上存在明显断层：县级医院虽设备齐全、医生专业水平较高，但难以覆盖基层海量慢病患者；乡镇卫生院作为中间环节，常因医疗资源有限，对复杂慢病的判断能力不足；村卫生室作为最贴近居民的健康关口，却因基层医生缺乏系统培训，对高血压、糖尿病等常见慢病的早期症状识别不精准，更难对肿瘤、心脑血管疾病等重大慢病风险做出预警，导致三级机构难以形成统一的诊疗标准，患者在不同层级机构就诊时，常面临诊断结果不一致、治疗方案不连贯的问题，同质化管理沦为空谈。

2、服务断层化则让慢病管理的全链条出现多处断裂。筛查环节多依赖阶段性体检，与后续诊断环节缺乏有效衔接，不少筛查中发现的异常指标因未及时推送至诊疗环节而被忽视；诊断后，治疗方案的执行缺乏跟踪，基层与县级医院的转诊流程无明确规范，病情加重的患者想转至县级医院时，常因手续繁琐、床位紧张而 “上转难”；而经县级医院救治进入稳定期的患者，又因基层医疗机构缺乏承接能力，难以实现 “下转” 后的持续照护，急慢分治的机制形同虚设，导致患者治疗连续性被打断。

3、管理低效化进一步加剧了慢病控制的难度。患者随访完全依靠基层医生人工记录，不仅耗时耗力，还存在数据遗漏、更新滞后等问题，难以实时掌握患者血压、血糖等关键指标变化；同时，健康宣教多为泛化内容，缺乏针对性指导，患者对用药规范、生活方式调整的依从性差，吸烟、饮酒等不良习惯难以改善，最终导致并发症发生率居高不下，反复住院的情况频发，既加重了患者的身心负担，也造成了医疗资源的浪费。

二、设计与实施

隆尧县医院慢病管理中心在实践中悉心探索通过提升慢病早筛率、基层医生诊断准确率、双向转诊效率；降低常见慢病并发症发生率。最终实现了以构建 “筛查 - 诊断 - 治疗 - 管理 - 康复” 全周期慢病管理生态，显著降低心脑血管事件、肿瘤等重大疾病的县域发生率，提升居民健康预期寿命，实现 “健康惠民” 与医疗成本集约化。

（一）融合机制：多中心协作的一体化管理体系

隆尧县以多中心协同为核心，构建覆盖筛查、诊断、治疗、管理、康复全流程的慢病管理体系，实现资源整合与高效联动：

医疗质控中心：主导制定全县统一的慢病诊疗规范与质控标准，通过定期培训（如基层高血压、糖尿病规范化诊疗培训班）和考核，推动县、乡、村三级医疗机构诊疗服务同质化，提升基层医生对慢病的早期识别与精准诊断能力。

心电诊断中心与 “心电一张网”：作为技术支撑核心，实现基层医疗机构心电数据的实时上传与集中诊断，辅助基层医生快速识别心脑血管疾病风险，为慢病早期诊断提供精准依据，同时打通县乡村三级心电诊断壁垒，让优质诊断资源下沉。

影像诊断中心：集中处理基层医疗机构的影像检查数据，通过专业团队远程阅片，为肿瘤、心脑血管等慢病的筛查与诊断提供技术支持，弥补基层影像诊断能力不足的短板。

院前急救中心：联动 “转诊中心信息化平台”，承担急重症慢病患者的快速转运任务，确保病情严重的患者能及时上转至县级医院接受紧急救治，为生命抢救赢得时间。

县域会诊转诊服务中心：作为调度枢纽，一方面通过信息化平台实现患者流向与治疗转归的全程追踪，畅通 “基层首诊、双向转诊” 通道（急重症上转、稳定期下转）；另一方面对接京津冀专家资源，为县域外复杂病例提供会诊支持，打通上级大三甲医院的绿色通道，切实解决异地就医难题。

同时，该体系联动公共卫生与疾控部门，共同开展心脑血管疾病、肿瘤、高血压、糖尿病等专项筛查及健康宣教，形成 “医防融合、上下联动” 的闭环，通过多中心协同发力，既实现了分级诊疗资源的精准匹配，又保障了慢病管理全周期的连续性与高效性。

（二）服务流程：全周期闭环管理路径

1. 筛查环节：多中心联动的风险早发现

由公共卫生与疾控部门牵头，联合基层卫生室 / 卫生院，依托 “义诊 + 公卫体检” 开展心脑血管疾病、肿瘤、高血压、糖尿病等专项筛查。

影像诊断中心同步介入，为基层提供集中化影像检查支持（如肿瘤早期筛查的影像数据远程阅片），结合 “心电一张网” 对心脑血管风险进行初步排查，实现无症状人群健康隐患的早期识别。

2. 诊断环节：多中心技术支撑的精准判断

医疗质控中心通过 “基层高血压、糖尿病规范化诊疗培训班” 等持续赋能，提升基层医生对慢病症状的早期识别能力。心电诊断中心与 “心电一张网” 实现基层心电数据实时上传、集中诊断，为心脑血管疾病提供精准诊断依据；影像诊断中心对肿瘤等重大慢病的影像数据进行专业分析，确保诊断结果的一致性与准确性，推动县乡村三级诊疗同质化。

3. 治疗环节：多中心协同的分级诊疗闭环

县域内流转：县域会诊转诊服务中心通过信息化平台统筹调度，对急重症患者，由院前急救中心联动平台快速转运至县级医院救治；病情稳定后，通过平台下转至乡镇卫生院或村卫生室进行长期照护，形成 “上转救治 - 下转康复” 的县域内闭环。县域外转诊：针对复杂病例，由县域会诊转诊服务中心对接京津冀专家资源，经评估后需转诊至大三甲医院的患者，由县级医院主动衔接上级医院，打通绿色通道，实现 “应转尽转”，解决异地就医障碍。

4. 管理环节：多中心数据联动的全周期跟踪

依托县域会诊转诊服务中心的信息化平台，整合动态健康档案数据（如血压、血糖等指标），实现患者健康信息在县乡村三级机构间的实时共享。基层医疗机构结合平台数据开展电话随访、分层分级服务，医疗质控中心提供个性化健康宣教标准与复诊提醒模板，形成 “线上数据追踪 + 线下精准干预” 的管理闭环，提升患者依从性。

5. 康复环节：多中心资源整合的持续照护

县级医院为脑卒中、糖尿病足等患者制定早期康复方案（如运动疗法、物理治疗），通过院前急救中心的转运网络确保患者稳定期顺利下转。基层医疗机构结合县域会诊转诊服务中心的信息化平台，承接患者居家康复指导与心理疏导，同步将康复数据反馈至县级医院，实现 “治疗 - 康复 - 健康维护” 的全链条衔接，由医疗质控中心全程监督康复效果，保障服务连续性。

（三）技术支撑：信息化驱动的智能管理

争取地方政府专项债券搭建医共体内信息化平台，实现了医共体内信息化互联互通。“心电一张网”“转诊中心信息化平台”“慢病管理平台” 等系统的建设，实现患者流向、治疗转归全程追踪，支撑分级诊疗精准落地；建立动态健康档案数据库，实时更新血压、血糖等关键指标，为个性化管理提供数据支撑。

（四）特色创新：分级诊疗与跨区域协作深度融合

以县级医院为枢纽，打通 “县域内分级诊疗 + 县域外专家会诊” 双通道，既解决本地治疗资源匹配问题，又破解异地就医难题。构建 “急病快治、慢病慢管” 全周期模式，实现急性发作期与稳定期治疗的无缝衔接。

三、实施成效

（一）量化指标

通过基层筛查与诊断能力的提升，重大疾病（如癌症）早期发现率提升，高血压、糖尿病等常见慢病早筛覆盖率显著提高，基层医生早期识别能力提升15% 以上。健康管理率、规范管理率稳步提升，门诊复诊率提高，再住院率下降 11%；血压、血糖、血脂等指标达标率提升 5%-10%；医保资金与个人医疗支出显著节流。脑卒中、糖尿病足等患者肢体功能恢复率提升，致残风险降低，生活质量改善。

（二）实质性成果

从患者层面异地就医难题得到缓解，治疗连续性增强，对服务的满意度达 90%以上；吸烟、饮酒、肥胖等不良生活习惯改善率提升；从医护层面：基层医生通过规范化培训，专业能力显著提升，对慢病的精准诊断与管理信心增强；从社会层面：形成 “科学管理 - 健康改善 - 持续优化” 的良性循环，在人民网、中国商报河北记者客户端、腾讯新闻、网易新闻、河北新闻网等多家媒体客户端和邢台日报数字报纸进行了报道，得到群众一致好评。

（三）典型案例

案例 1：58 岁的高血压患者王某，此前因基层诊断不精准、随访不及时，多次出现血压波动。实施新机制后，村医通过 “心电一张网” 定期监测，结合县级医院专家远程指导调整用药；血压稳定后下转至乡镇卫生院进行长期随访，目前血压控制达标，未再发生急性并发症。

案例 2：65 岁糖尿病患者李某，出现糖尿病足早期症状，基层卫生院通过转诊平台快速上转至县级医院，经规范治疗后病情稳定，下转至村卫生室接受康复指导（包括运动疗法与足部护理），3个月后足部功能明显改善，避免了截肢风险。

四、经验总结

政策支撑：依托“健康中国战略” 与县域医共体建设政策，为慢病管理提供制度保障；技术赋能：信息化平台（如转诊中心、心电一张网）实现资源整合与流程优化，支撑分级诊疗落地；能力建设：通过持续性培训提升基层医生专业能力，解决 “诊断不精” 的核心痛点；协同机制：三级诊疗机构联动与跨区域专家协作，确保 “上下转诊、内外联动” 顺畅高效。

通过以上经验，隆尧县的慢病管理模式为县域医防融合提供了可借鉴的实践样本，助力实现 “健康中国” 在基层的深度落地。